prace interwencyjne - Powiatowy Urząd Pracy w Kazimierzy Wielkiej

(miejscowość, data)…………………………….
________________________
(pieczęć pracodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Kazimierzy Wielkiej
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20.04.2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz.415 z późn. zm.), rozporządzeniu Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie
społeczne ( Dz. U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25 )
I. Dane dotyczące pracodawcy:
1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy , telefon ....................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. NIP ......................................... , REGON........................................... , PKD..................................
nazwa banku i numer konta ...................................................................................................................
3. Forma prawna prowadzonej działalności..........................................................................................
4. Rodzaj prowadzonej działalności......................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Miejsce prowadzenia działalności.....................................................................................................
................................................................................................................................................................
6. Stopa ubezpieczenia wypadkowego wynosi........ %.
7. Forma opodatkowania……………………………………………………………………………….
II. Dane dotyczące organizacji planowanych prac interwencyjnych :
1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie .................osób ( osoby ) * bezrobotnych / bezrobotnej *
w ramach prac interwencyjnych wg specyfikacji :
Nazwa stanowiska Ilość
Wymagania stawiane kandydatom do
Przewidywany okres
miejsc zatrudnienia
zatrudnienia ( od – do )
pracy
w ramach prac
interwencyjnych
kwalifikacje
inne wymogi
2. Oferuję wynagrodzenie miesięczne brutto wg stanowisk określonych w specyfikacji w
wysokości:..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
oraz po okresie refundacji zapewniam zatrudnienie: .............................................................................
................................................................................................................................................................
(proszę podać ilość osób i czas dalszego zatrudnienia po pracach interwencyjnych)
3. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzenia.............................. zł, co stanowi ................ %
przeciętnego wynagrodzenia.
4. Miejsce świadczenia pracy przez skierowane osoby bezrobotne .......................................................
..................................................................................................................................................................
5. Termin i miejsce skierowania bezrobotnych do wykonywania pracy ................................................
..................................................................................................................................................................
6. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się
następująco :
Miesiąc
Liczba
pracowników
w
przeliczeniu
na
osoby
w
przeliczeniu
na etaty
Oświadczam, że :
-
-
-
Pracodawca: nie jest przedsiębiorcą / jest małym lub średnim przedsiębiorcą/ dużym przedsiębiorcą*
pracodawca prowadzi działalność od ..................................,
pracodawca posiada / nie posiada* zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań
podatkowych,
pracodawca posiada / nie posiada* zadłużenia z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne,
pracodawca na dzień wypełnienia wniosku zatrudnia ................... pracowników w przeliczeniu na
osoby, ................... w przeliczeniu na etaty.
organizacja prac interwencyjnych dotyczy / nie dotyczy* stanowisk zwolnionych w następstwie
dobrowolnego odejścia, przejścia na emeryturę z powodu wieku, dobrowolnej redukcji czasu pracy
lub zgodnego z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków służbowych i nie w wyniku redukcji
etatów 1,
pracodawca spełnia warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia
13 lipca 2004 roku w sprawie szczegółowego sposobu i trybu organizowania prac interwencyjnych i
robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na
ubezpieczenie społeczne ( Dz. U. z 2004 r. Nr 161 poz.1683 ), odnoszących się do dopuszczalności
udzielenia pomocy publicznej oraz zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia o możliwości
przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy1,
pracodawca nie jest w stanie likwidacji lub upadłości
skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, tytułu
ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych, przysługujące innym pracownikom
zatrudnionym u pracodawcy na równoważnych stanowiskach.
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k. k. )
oświadczamy , że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Data ..................................
PODPISY
...........................................................
............................................................
( główny księgowy , inna osoba
( właściciel , dyrektor , prezes )
prowadząca dokumentację finansową )
Załączniki do wniosku:
1. Potwierdzona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia pracodawcy.1
2. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z opłatami składek na ubezpieczenie społeczne, FP i FGŚP oraz
stanie zatrudnienia z ostatnich 12 miesięcy . 1
3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych.1
4. Zaświadczenie z US o nadaniu numeru REGON. 1
5. Szczegółowe zestawienie kosztów dotyczących organizacji miejsc pracy w ramach prac
interwencyjnych.1
* - niepotrzebne skreślić
1 – dotyczy beneficjentów pomocy w rozumieniu ustawy z 30.04.2004 o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2004 r. Nr 123, poz. 1291)
Załącznik nr 1
do wniosku o organizację
prac interwencyjnych
........................................................................
(pieczęć pracodawcy)
Szczegółowe zestawienie kosztów
dotyczących organizacji miejsc pracy w ramach prac interwencyjnych,
kwalifikujących się do udzielenia pomocy publicznej1
1/ Przewidywane koszty wynagrodzenia brutto do poniesienia w okresie pierwszych 12 miesięcy wyniosą .................... zł , oraz
...................zł w 12 kolejnych miesiącach.
2/ Przewidywane koszty obowiązkowych składek na ubezpieczenie społeczne od wynagrodzeń do poniesienia w okresie pierwszych 12
miesięcy wyniosą .................... zł , oraz ...................zł w 12 kolejnych miesiącach.
3/ Dotychczas udzielona pomoc na utworzenie miejsc pracy we wszystkich formach i ze wszystkich źródeł, w odniesieniu do tych
samych kosztów określonych w poz. 1 i 2, wyniosła ....................... zł.
4/ Miejsca pracy są / nie są* związane z inwestycją2 współfinansowaną ze środków pomocy publicznej, w szczególności w formie
kredytów preferencyjnych, dopłat do oprocentowania kredytów, gwarancji lub poręczeń udzielonych na warunkach korzystniejszych
niż oferowanych na rynku. Łączny koszt inwestycji współfianansowanej ze środków pomocy publicznej wynosi/ł ................... zł, gdzie
................................. zł to kwota udzielonej pomocy publicznej,
................................. zł to wkład własny pracodawcy.
(data i podpis pracodawcy)
* - niepotrzebne skreślić
1 - pomoc finansowana zarówno ze środków państwowych jak i WE
2 - miejsce pracy jest związane z inwestycją, jeżeli dotyczy działalności, z którą inwestycja jest związana oraz jeżeli jest stworzone w ciągu
trzech lat od ukończenia inwestycji bądź stworzone
w tym okresie w następstwie wzrostu stopnia wykorzystania zdolności stworzonej poprzez inwestycję.