podgląd prawidłowo wypełnionego wniosku

WYPEŁNIĆ
WYPEŁNIĆ
miejscowość i data sporządzenia wniosku
jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek
należy wypełnić pismem drukowanym
nr rejestru
WNIOSEK o nadanie
orderu - odznaczenia*
Nie wypełniać
....................................................... / ...................
Nie wypełniać
WPISAĆ NAZWĘ ZGODNIE Z USTAWĄ O ORDERACH
I ODZNACZENIACH
nr pozycji w notatce lub wykazie
nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia
2. Płeć
1. Nr PESEL ZGODNY Z RUBRYKĄ NR 7
mężczyzna
WYPEŁNIĆ
WYPEŁNIĆ
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami)
ZGODNE Z DOKUMENTEM
POTWIERDZAJĄCYM TOŻSAMOŚĆ
6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)
WYPEŁNIĆ
WYPEŁNIĆ
7. Data urodzenia
WYPEŁNIĆ
rok
8. Miejsce urodzenia
miesiąc
kobieta
4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)
3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami)
9. Obywatelstwo
WYPEŁNIĆ
dzień
10. Miejsce zameldowania na pobyt stały
WYPEŁNIĆ
11. Dokument tożsamości
nazwa dokumentu
WYPEŁNIĆ
miasto-dzielnica-gmina
województwo
seria
kod pocztowy i miejscowość
numer
WYPEŁNIĆ
ulica
nr domu
nazwa wystawcy dokumentu
nr mieszkania
12.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub
sprzed zmiany w trybie administracyjnym)
13. Czy występują okoliczności określone w art. 3
ustawy o orderach i odznaczeniach?
CZY JEST POSŁEM LUB SENATOREM ?–
WPISAĆ TAK LUB NIE
(Wypełnić wpisując „tak” lub „nie”)
Nauczyciel,
Pracownik obsługi
14. Stanowisko
WYPEŁNIĆ
miejsce pracy
15.Posiadane ordery lub odznaczenia
nazwa
ZGODNIE Z USTAWĄ
O ORDERACH I
ODZNACZENIACH
nr legitymacji
WYPEŁNIĆ
miejscowość
16. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP
data nadania
..............................NIE WYPEŁNIAĆ
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
*Uwaga: we wnioskach dotyczących cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 18 i 20. Pozostałe rubryki wypełnić
w miarę możliwości.
strona 1/2
17. Posiadane wyróżnienia, odznaki
W TYM MIEJSCU WNIOSKODAWCA MOŻE WPISAĆ INFORMACJE O OTRZYMANIU MEDALU KOMISJI
EDUKACJI NARODOWEJ LUB O NAGRODZIE MEN
18. Uzasadnienie wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem zasług po otrzymaniu ostatnio nadanego orderu lub
odznaczenia (wielkość czcionki minimum 10 punktów)
NIE WOLNO ZMIENIĆ WIELKOŚCI RUBRYK
WIELKOŚĆ CZCIONKI MINIMUM 10 PUNKTÓW
W przypadku Medali Za Długoletnią Służbę należy wskazać wszystkie lata pracy kandydata
i wymienić jego szczególne zasługi w zakresie wykonywanych obowiązków
W uzasadnieniu winno się wskazać konkretne czyny, czas i miejsce ich dokonania
z uwzględnieniem wymagań określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm. )
Natomiast w uzasadnieniu wniosków o nadanie Krzyża Zasługi trzeba wskazać szczególne zasługi
wykraczające poza obowiązki służbowe.
WYPEŁNIĆ
data
PIECZĘĆ INSTYTUCJI
pieczęć
PODPIS WRAZ Z PIECZĄTKĄ IMIENNĄ
podpis kierownika jednostki organizacyjnej sporządzającej wniosek
19. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” .
Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy oraz wymiar kary.
Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)
WPISAĆ NIE KARANY LUB NIE KARANA
20. Wnoszę o nadanie (wypełniają organy uprawnione do występowania do Prezydenta RP z wnioskami o nadanie orderów lub odznaczeń)
NIE WYPEŁNIAĆ
nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia
data
pieczęć
własnoręczny podpis wnioskodawcy
21. Ewentualne dodatkowe opinie
NIE WYPEŁNIAĆ
22.Opinia Kapituły Orderu (dotyczy wniosku o nadanie orderu)
NIE WYPEŁNIAĆ
data
pieczęć Kapituły
podpis Kanclerza Orderu lub Sekretarza Kapituły
nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
NAZWISKO, IMIĘ, TELEFON OSOBY KTÓRA SPORZĄDZIŁA WNIOSEK
strona 2/2