Adres do korespondencji: Grójec, dn

Adres do korespondencji:
Grójec, dn. .....................................
*
(imię, nazwisko lub nazwa firmy)
*
*
(ulica)
*
nr domu
-
*
nr mieszkania
*
(kod pocztowy)
(miejscowość)
W N I O S E K 2)
o wydanie zaświadczenia o zdarzeniu, w którym brały udział jednostki ochrony ppoż.
Proszę o wydanie zaświadczenia o interwencji Państwowej Straży Pożarnej, która miała miejsce na
terenie pow. grójeckiego w dniu ……………………………, około godziny ……………………… przy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
A)
B)
pożar: …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
(wpisz - np.: w lokalu mieszkalnym nr, w piwnicy - nr pomieszczenia piwnicznego, poddasza,
samochodu - marka, model pojazdu - nr rejestracyjny, hali, magazynu, inne ),
miejscowego zagrożenie: ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(wpisz - np.: wypompowywanie wody z piwnicy, usuwanie złamanego drzewa, kolizja
drogowa – marka, model pojazdu i nr rejestracyjny, inne)
……………………………………….
(podpis osoby poszkodowanej lub upoważnionej)
1) Rozpatrzenie wniosku wymaga wypełnienia pól oznaczonych * drukowanymi literami.
2) Wniosek wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej można złożyć:
- osobiście w KP PSP w Grójcu, ul. Strażacka 11
- listownie na adres Komenda Powiatowa PSP w Grójcu, ul.
Strażacka 11, 05-600 Grójec
- skrzynka podawcza /wymagany podpis elektroniczny/
3) Zaświadczenie podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł (siedemnaście złotych). Opłaty skarbowej za wydanie
zaświadczenia można dokonać:
- gotówką w kasie Urzędu Gminy i Miasta w Grójcu w godzinach pracy kasy /pokój nr 18 – I piętro/ po uprzednim zgłoszeniu się
do pokoju nr 23 /I piętro/ celem wypisania pokwitowania wpłaty;
- gotówką w kasie Filii Banku Spółdzielczego im. Stelczyka w Grójcu ul. Józefa Piłsudskiego 6b w godz. 9.00-17.30 /bez prowizji
bankowej/;
- w punkcie obsługi kasowej Urzędu Skarbowego w Grójcu ul. Księdza Piotra Skargi 35 w godzinach pracy Urzędu;
- gotówką lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Gminy i Miasta w Grójcu: Pekao S.A, oddział Grójec: nr rachunku
bankowego: 64124057031111000049013690
4) Zaświadczenie wydaje się w 1 egzemplarzu.
5) Zawartość zaświadczenia:
a) data i godz. przyjazdu jednostki PSP do miejsca zdarzenia,
b) adres zdarzenia,
c) rodzaj interwencji PSP,
d) przypuszczalna przyczyna powstania zdarzenia.