pobierz

Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania
z mieszkańcami gminy-miasto
UR Z,ĄD MI EJ SKI
w Grudziądzu
Wydział KultU,fX• ~ortM_ i Prf m2c:ji
Wpłynęło dnia LU.lL ..
!:L
llL
konsultacji społecznych
Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
.
L.dz......................•.•........•......•~·············,·
L. zal....•.•..•........•....••...•....•• _.... • ..... ..,
(symbol zadania)
Formularz zgłoszeniowy da ia w ramach GBO
UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię i nazwisko zgłaszającego
f\D~\~Uf\
]At:>lOU.~~A
Okręg:
8
~TR,JEN ltiCtŃ
Adres
formularz można :dotyć jedynie dla
okręgu swojego zamieszkania
(patrz wykaz okręgów)
~
I
Nr PESEL
formularze mogą skladać osoby,
które w roku edycji GBO
ukończą co naimniei 16 lat:
Kontakt
I
--· - Typ zadania
I
X Zadanie okręgowe
-
~
O Zadanie ogólnomiejskie
Nazwa zadania
(max, 15 słów)
WYKONANIE NAWIERZCHNI BEZPIECZNEJ POD URZĄDZENIAMI NA PLACU ZABAW
Opis zadania
co ma zostać zrealizowane, iaki ma bvć efekt eodietvch dzialań, szkice, zdiecia Imax 1.000 znaków)
Pobudzenie aktywności mieszkańców do częstszego korzystania z placu zabaw oraz poprawienie
bezpieczeństwa ihigieny podczas użytkowania.
l. Wykonanie bezpiecznej nawierzchnia z płyty SBR .Łączna powierzchnia wymagana przez producenta
tych urządzeń wynosi 172 m2.Powierzchnia ta obejmuje 3 urządzenia tj. huśtawka dla 2 osób, zamek
oraz tzw. małpi gaj z opon wraz ze zjeżdżalniami i kładkami.
2.Dodatkowym zadaniem będzie wykonanie na pow.50m2 pod dwoma urządzeniami typu konik-bujak
na sprężynie, nawierzchni z trawy syntetycznej sportowej z zasypem piasku kwarcowego wraz z
podbudową na bazie kruszywa łamanego oraz montażem obrzeży.
Łączna wartość zadania wynosi 61.000,00 zł
Załącmik nr l do Zasad i trybu pneprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
5
rrrn~
~1
-
-I!
/(,,c
L2oZf,·
t1~.!:
F'-s
....
'1,S-,..
J~
I
I
..i
,,,
,(,
,c:u.,:1ui'
.
r;
i'J;t.
e,
[11? m2]
> (,[...cC,(XJ,l
/
I
l;f ';
·~~
,-4s
~
~
Lokalizacja
dokładny adm, opisowe określenie obszaru, lokali7Jlcja zadania na uląc:ronrj mapce
Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Lokalizacja obiektu znajduję się terenie pomiędzy zabudową budynków wielorodzinnych przy ul.
Śniadeckich nr.l-nr.3-m. 1 l-nr.13
Działki ewidencyjne
046201 1.0106.61/12
i działka nr. 61/8
Uzasadnienie realizacji zadania
kto zyska (jakie: grupy mieszkańców, grapy 5poleaoe) w wyniku realizacji 1.11dania;
"aki problem rozwią:te zrealizowanie zadania (max 2.000 znaków
Wykonanie nawierzchni bezpiecznej z płyt na bazie granulatu SBR jaki nawierzchni z trawy
syntetycmej pod urządzeniami na placu zabaw jest następnym krokiem do poprawienia
bezpieczeństwa uczestników jak i wpisuję się w trend poprawienia warunków higienicznych
płacach zabaw tzn .wymianę nawierzchni z piasku na wyżej opisane.
Wykonanie tej nawierzchni pod urządzeniami na placu zabaw zapewni bezpieczne korzystanie z
tych urządzeń nawet w przypadku upadku dziecka z wysokości •
Polepszy również efekt wizualny danych urządzeń co będzie odróżniało miejsce zabaw naszych
dzieci od innych .
Sucowany koszt udania/kosztorys
kwota brutto
Koszt wykonania podbudowy wraz z korytowaniem oraz zagęszczeniem gruntu na pow. l 72m2
wynosi - 13. 700,00zł
Koszt zakupu i montażu płyt bezpiecznych na pow.172 m2 wynosi - 34.400,00 zł
Koszt wykonania podbudowy- 4.000,00 zł
Koszt zakupu i montażu obrzeży chodnikowych -l.200,00
•••••
Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzan.iakonsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
•
Budźe-t
~
Ob~ watelsk-t
Koszt zakupu i montażu trawy syntetycznej wraz z zasypem piaskiem kwarcowym -7.700,00 zł
Załączniki do formularza zgłoszeniowego
(o ile nic zostały wymienione w pouacgólnych punk~cb)
1.
Lista poparcia zadania
załącznik obligatoryjny
2.
o.f.L!~~f.. ...~(4#._~f4. ... ~«
~
3
.
4
.
Cd~~
5. ·····················································
OŚWIADCZENIA:
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r.
poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych
do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu
Miasta Grudziądza, czyli GBO.
Oświadczam. iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne
z aktualnym stanem prawnym i faktycmym.
Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz
Zalącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji
społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz
(Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
o o o 4 a 3 4 s 7
Spółdzielnia Ml@ukanlowa
w Grud1l11dlu
Grudziądz, ..
ul. Monlu!!tkl 1 a
~.':>:.O?.~. ~.lŁ
.
88·100 Qrudllf\dl
... tot„ee.ua.a 11ao. fM H H a2 001
(Nazwa i adres}
OŚWIADCZENIE
Ja
niżej
podpisany
oświadczam,
że
utrzymywania.~~~-.P~~~1}:
..................
zostanie
... -~-
do
nieodpłatnego
.. p~ .. ~Q~Q~
mający powstać w ramach Grudziądzkiego
będzie stanowił własność gminy-miasto
~r.rlouJ,
przyjmę
obiekt
L
~
administrowania
..">A.~U..
-n -.~~~
~u~
l,J;(~J
~v.(.0()~\1.
'
który
na której wybudowany
o
mowa pm,rżrj , położona ~ist w Grudziądzu
1którym
poł1\.l<50VZL UA.d!A~
()l\.lOQlćtQU-., ~ ,1·11
A(Xp
JJżnaczona jako działka nr Gl}irtlłręb nr . .1J
własność .~.~~~--1~{9'~.~~~---~""~~~v..,
Ot-0-4. ~,ul..
vro~
1.,J
Niniejszym oświadczańi, że zobowiązuję się m.in. do:
.. ~
Budżetu Obywatelskiego,
Grudziądz. Nieruchomość
i
S~~~
M
s
przy
ul.
, stanowi
N~ehl~'~
1) dozorowania obiektu;
2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania
porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia;
3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako
posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające
z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu;
4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego
konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji
rrucrna;
5)
.
(data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)
'J