pobierz

Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
•••
URZ.ĄD M!EJSKI
Budźet ~
Oby watelsk'.i
w Grudzjądzu
ww~~z~a;n:ulturtoirrttltroroti
pfy ęl
.....•......•......•..........................
(symbol zadania)
L.dz ........••......•...........•.•...... ~.
Formril:'rz"zgłos·zeii'iówf"za1ainia w ramach GBO
UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię i nazwisko zgłaszającego
/fer,-ri.;A
Okręg:
8
Adres
formularz można złotyć jedynie dla
okręgu swojego zamieszkania
(patrz wykaz okręgów)
k,os~ci.
,J
.5;.TezFNtĘc,tJ
Nr PESEL
formularze mi~it składać osoby,
które" roku edycji GBO
ukończą co naimniei 16 lat:
Kontakt
~--
x Zadanie okręgowe
-
Typ 7.adania
[
Zadanie ogólnomiejskie
Nazwa :mdania
(max. 15 slów)
Budowa kortu tenisowego i boiska do koszykówki.
Opis zadania
co ma zostać zrealizowane, iaki ma bvć efekt oodlervch dzialań szkice, zdiecia (mu I .OOO znaków\
Budowa kortu tenisowego z trawy sportowej syntetycznej z zasypem piasku kwarcowego z
wykorzystaniem istniejącej podbudowy wraz z wpisaniem w zarys placu boiska do koszykówki oraz
placu do gry w tenisa ziemnego. Łączna powierzchnia placu wynosi 480,5m2 ,
wym. 31 mb * 1 S,Smb.Wykonaniedrenaży odsączających wgłębnych wypełnienie l:oryta kruszywem
łamanym i miałem kamiennym.
Zakup i montaż 2 szt. statywów do koszykówki wraz z wyposażeniem tj. tablica ,obręcz i siatka. Zakup i
montaż 2szt. słupków wraz z siatką do gry w tenisa ziemnego.
Zakup i montaż 2 szt. ławek tzw. parkowych.
Zakup i montaż 1 szt. kosz na śmieci .
Wartość projektu 100.000,00 zł
Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszklfcarni gminy-miasto Grudziądz(Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Lokalimcja
dokładny adres, opisowe określenie obszaru, lokalizacja zadania nJ załączonej mapce
przy ul.
Lokalizacja obiektu znajduję się
Śniadeckich nr. l-nr.3-nr. l l-nr.13
OBRl;.B 106 DZIAŁKA NR.
81/12
U:zasadnienierealizacji udania
kto zyska (jakie~ grupy mieszka6c6w, grupy społeczne) w wyniku realizacji zadania;
'aki problem rozwiąże zrealizowanie zadania (mu 2.000 znaków
Kort tenisowy wraz z boiskiem do piłki koszykowej oraz ławkami będzie służył do propagowania
aktywnego stylu życia wśród mieszkańców Grudziądza , a w szczególności osiedla Strzemięcin
.Inicjatywa ta daje możliwość bezpiecznego uprawiania gier na placu do tego przeznaczonym oraz
jest alternatywą dla młodzieży do spędzania aktywnie C7JlSU wolnego. Zamiast siedzieć w domu
przed komputerem będziemy mieli plac z prawdziwego zdarzenia do sportu i rekreacji zarówno
dla młodszych jak istarszych mieszkańców naszego miasta iosiedla.
Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Szacowany koszt zadania/kosztorys
(kwota brutto}
Wartość kosztów poniesionych
1. Wykonanie projektu
2.Nadzór inwestorski
3.Robot ziemne, wykonanie drenaży odsączających wraz z niwelacją i
wykonaniem podbudowy pod trawę syntetyczną wraz z zagęszczeniem 4. Wypełnienie koryta kruszywem łamanym i miałem kamiennym 5.Zakup i montaż trawy sportowej syntetycznej pow.480,5m2 6.Zakup i montaż 2 szt. statywów do gry w koszykówka wraz z tablicą ,obręczą
siatką.
7 .Zakup i montaż 2 szt ławek
8.Zakup i montaż 2 szt. słupków wraz z siatką do tenisa ziemnego
9.Zakup i montaż 1 szt. kosz na śmieci
10.Wykonanie zasypu z piasku kwarcowego
ŁĄCZNIE BRUTTO
1.500,00 zł
1.200,00 zł
3 1 .460,00 zł
14.000,00 zł
38.440,00 zł
i
5.000,00
1.400,00
2.500,00
500,00
4.000,00
zł
zł
zł
zł
zł
100.000,00 zł
Załączniki do formulana zgłoszeniowego
(o ile nie zostały wymienione w poszezególnych punktach)
1.
Lista poparcia zadania
załącznik obligatoryjny
2.
(?!.'.0.~t?M#.?... !!(~t?.q_ef.4
~~
e~u,4_
/~
3
.
4
.
5
.
OŚWIADCZENIA:
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r.
poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych
do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu
Miasta Grudziądza, czyli GBO.
Oświadcz.am, iż wszystkie podane w ofercie
z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
oraz załącznikach
informacje
Czytelny podpis (imię i nazwisko) składajęcego formularz
.
'
/
są zgodne
o o o
4
a
3 4
a
Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji
społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz
7
Spółdzielnia Mieszkaniowa
Grudziądz, .
ul. Moniua:ikl 13
ee.aoo
~;:?: .Q 4.-: '.w(~
.
(Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
w Grudzląd~u
Grudzl~dz
t~I•. 5.IHW ...............
3i 0001 ftJC &e ee 32 001
(Nazwa i adres)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i
utrzymywania .. ..t:Otl~.i.-..~~~~
.. .. ..
.. 9P.., ką,~ ~.ł.A·
..(.. ~
.
mający powstać w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego, który
będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany
\
zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul.
$hlode.w~J1~.1.}'R
własność
,
oznaczonajako działka nr~1J,t.i, obręb nr~9.~
, stanowi
5~51'
-~~~lj;~~--~~~-r~-(.n-atl,
""-")~U'\J
w:l),\l).(.,..~,
~t~~\A.
~~
rfJ.:sC>"'"1\.)Q_
I.)
~.,Ju
~-
· ·~
f\U(bl.lo~~
Niniejszym oświadczam, "ie zobowiązuję się m.in. do:
1) dozorowania obiektu;
2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania
porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia;
3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako
posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające
z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu;
4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego
konserwac.i, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji
5)
.
(data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)