Kwalifikacje i umiejętności przydatne podczas pracy w charakterze

.,,.1..:)
l. Wt/\lU
w K.ll.u sz.wej
' 11 L Lrstopcda
1
1 j - t a r - K L , LI . l
USZOWl.
Załącznikdo og|oszeniaw sprawienaborukandydatówna członkówKomisji Konkurcowejopiniującejofeńy złożone
w otwaftym
konkursieofertna f€ a |izacjęzadani.publicmegoPowiatuKolbuszowskiego
w 20l7 foku w zakresiepfowadz€ n ia punktunieodpłalnej
pomocy prau,ne.j
Formularz zgloszenia
kandydata organizacji pozarządowej lub podrniotu rrymienionego w ań. 3. ust. 3 ustarYy o
dzialalnościpoĘtku pub|icznegoi o wo|ontańacie do udzialu w Komisji Konkursowej opiniującej
oferĘ złożone w otwarom konkursie ofeń na rea|izację zadania pub|icznego Powiatu
Kolbuszowskiegow zakresie prowadzeniapunktu nieodpłatnejpomocy prawnej w 20l7 roku.
DANE DOTYCZACE KANDYDATA NA CZT.ONKA ioMtsJ
1.
|mięi nazwisko
tl
Telefon kontaktowy
l
tv
Adrese-mail
przydatne
Kwalifikacjei umiejętności
podczaspracyw charakterzeczłoŃa
komisji koŃursowej (m.in.znajomośó
problematykiw zakresie
przygotowaniai realizacjizadańw
konkursuofert)
ramachogłoszonego
Dek|arujęchęć udziałuw pracach Komisji Konkursowej opiniującej oferty złożonew otwartym
konkursieofeń na rea|izacjęzadania na rea|izacjęzadania pub|iczneBoPowiatu Ko|buszowskiegow
zakresieprowadzeniapunktu nieodpłatnejpomocyprawnejw 2017roku.
oświddczam,że:
- wyżejwymienione dane sq zgodnie ze stonem prdwnym i Idktycznym; -jestemobywdtelem RP i korzystom z
petni prdw publicznych;
. zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia 7997 r. o ochronle danych osobowych (D.U. Nr 2074 poz. u82 z póżń.
zm.)
.wyrdżdmzgodę nd przetwarzanie moich ddnych osobowych dld potrzeb wyboru do udzialu w komisii
konkursowei do opiniowonio olert w otwdrtym konku6le ofert organizowanym przez Storostwo Powiotowe
w Rzeszowie.
(czytelny pod piskandydata)
Ł^ńZĄU PoWIATU
w Kolbuszowej
r . 1 1 - 9 oL i s t o p a d a1 0
5 - 1 O OK O L R U S Z O W A
Zgłaszamyw/w kandydata na członka Komisji Konkursowej opiniującej oferty złoźonew otwartYm
konkursie ofeń na rea|izacię zadania pub|icznego Powiatu Ko|buszowskiego w zakresie prowadzenia
punktu nieodpłatnei pomocy prawnej w 20u roku'
Nazwa podmiotu oraz na a
i numer dokumentu
Imię i nazwisko osoby
stwierdzającęo sposób
upoważnionej
reprezentacjipodmiotu (np.
KRS lub inneso reiestru)
r)
2)
1)
2)
Podpisy i pieczątki osób
upoważnionych