Polska Szkoła w Luton i Dunstable www.polskaszkolaluton.org.uk

Polska Szkoła w Luton i Dunstable
www.polskaszkolaluton.org.uk
Kwestionariusz osobowy kandydata na nauczyciela ubiegającego się o wolontariat w Polskiej
Szkole Luton i Dunstable
DANE OSOBOWE:
Imię:................................................................ Nazwisko:............................................................
Data urodzenia................................................. Miejsce urodzenia................................................
DANE KONTAKTOWE:
Aktualny adres :
Nr domu i ulica: ...........…………....……………………………………………...................………….............….....
Miejscowość: ..…………………….........................… Kod pocztowy: ….................................................
Numer tel. dom.:............................................... Numer telefonu kom.:.........................................
Adres email:...................................................
WYKSZTAŁCENIE:
Nazwa szkoły:............................................................................... Rok jej ukończenia:.....................
Miejscowość:....................................... Zawód, specjalność:..............................................................
WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE (kursy, studia podyplomowe):
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
DOŚWIADCZENIE W PRACY NAUCZYCIELSKIEJ: (proszę podać wszystkie miejsca, w których
mó(o)gł(a) Pan(i) nabyć praktykę nauczycielską np.praca w szkole, przedszkolu, w świetlicy szkolnej, w
grupie malucha, w szkole mniejszościowej itp.):
1. Nazwa i adres placówki:........................................................................................................
Stanowisko: ................................................... Okres zatrudnienia: .......................................
2. Nazwa i adres placówki:........................................................................................................
Stanowisko: ................................................... Okres zatrudnienia: .......................................
3. Nazwa i adres placówki:........................................................................................................
Stanowisko: ................................................... Okres zatrudnienia: .......................................
4. Nazwa i adres placówki:........................................................................................................
Stanowisko: ................................................... Okres zatrudnienia: .......................................
Polska Szkoła w Luton i Dunstable
www.polskaszkolaluton.org.uk
REFERENCJE (dotyczy pracodawcy zwiazanego ze szkolnictwem):
Imię i nazwisko:................................................. numer tel...............................................................
DODATKOWE INFORMACJE (uprawnienia, umiejętności np. stopień znajomości języków obcych,
prawo jazdy, obsługa komputera, kurs pierwszej pomocy itp.):
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Czy posiada Pan(i) angielskie zaświadczenie o niekaralności (CRB)?: TAK \ NIE
Miejsce na dodatkowe informacje:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Data ......................................... Podpis .........................................................................................
Uwagi i adnotacje Kierownika Polskiej Szkoły w Luton i Dunstable:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Data...................................................................Podpis ..................................................................
Kwestionariusz proszę odesłać pocztą na adres administratora lub na adres e-mail:
[email protected].