oświadczenie o zamieszkaniu w innym obiekcie niż dom studencki

Załącznik nr 8 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Podhalańskiej Państwowej
Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Targu
OŚWIADCZENIE
o zamieszkaniu w innym obiekcie niż dom studencki
1.
Dane studenta
NAZWISKO ………………………………………… IMIĘ……………………………… NR ALBUMU....................
Instytut…………………………..……Kierunek………………………………………..…………Rok studiów………….…
Forma i stopień studiów*:
 stacjonarne  niestacjonarne,
 pierwszego stopnia
 drugiego stopnia
Adres zamieszkania studenta:
- …………………… ………….……………………………………………….. …………………………
kod pocztowy
2.
poczta
ulica, numer, miejscowość, województwo
telefon komórkowy
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że
codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni*:


uniemożliwia studiowanie
w znacznym stopniu utrudnia studiowanie
.
W związku z tym wynajmuję mieszkanie/pokój w roku akademickim …..…/…..… i ponoszę związane z tym
koszty wynajmu w wysokości ……………… zł miesięcznie.
Adres:
……….……………………………..…
......…………………………………….
Szczegółowe uzasadnienie:
Do oświadczenia załączam:
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
………………………………………………………………….
data i podpis studenta (oświadczającego)
* zakreślić X w odpowiedniej pozycji