O Ś W I A D C Z E N I E o zamieszkaniu w innym obiekcie niż dom

Załącznik Nr 8 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej dla studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koszalinie
OŚWIADCZENIE
o zamieszkaniu w innym obiekcie niż dom studencki
1. Dane studenta
NAZWISKO: ……………………………………………. IMIĘ: ……………………………..
NR ALBUMU: ……… ROK STUDIÓW: ………. INSTYTUT: ………………………..……
Kierunek : ……………………………………….…………….
Forma i stopień studiów*:
□ stacjonarne □ niestacjonarne □ pierwszego stopnia
Adres zamieszkania studenta:
□□-□□□
……………………………
kod pocztowy
poczta
…………………………………
telefon komórkowy
……………………………………………………………………………………………………………………
ulica, numer domu, miejscowość, województwo
2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
i oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni*:
□ uniemożliwia studiowanie
□ w znacznym stopniu utrudnia studiowanie
W związku z tym wynajmuję mieszkanie/pokój w roku akademickim …………. / ………….
i ponoszę związane z tym koszty wynajmu w wysokości ....................…… zł miesięcznie.
Adres:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Szczegółowe uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Załącznik Nr 8 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej dla studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koszalinie
Do oświadczenia załączam:
1) ……………………………………….…………….
2) ……………………………………….…………….
3) ……………………………………….…………….
4) ……………………………………….…………….
………………………………………………
(miejscowość, data)
*wstawić X w odpowiednim polu
…………………………………...……….
(podpis studenta oświadczającego)