Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Toyota Leasing Polska Sp. z o.o.
ul. Postępu 18b, 02-676 Warszawa
T +48 (22) 488 5550, F +48 (22) 488 5858
T 0 801 900 700*
*Koszt połączenia lokalnego wg taryfy operatora
Zgłoszenie szkody komunikacyjnej
(prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami)
DANE KORZYSTAJĄCEGO/NAJEMCY
Pełna nazwa
Siedziba
(miejscowość, ul., nr domu)
Adres korespondencyjny
Telefon kontaktowy
Numer umowy
leasingowej
Numer szkody
Data zgłoszenia szkody
do Tow. Ubezpieczeniowego
Data powstania szkody
Miejsce zgłoszenia szkody
(numer inspektora
Tow.
Ubezpieczeniowego, adres)
PRZEDMIOT SZKODY
Marka, model pojazdu
Numer rejestracyjny
Numer nadwozia
Szkoda likwidowana z ryzyka
AC
OC sprawcy
Rodzaj szkody
Częściowa
Całkowita
Upoważnienie do odbioru
odszkodowania należy wystawić na
Korzystającego*
Warsztat
Kolizja z innym pojazdem
Uszkodzenie pojazdu zaparkowanego
przez osoby trzecie
Uszkodzenie pojazdu w ruchu
bez udziału innych uczestników
Stłuczenie szyb lub innych szklanych elementów
Protokół szkody
Protokół rozliczenia kosztów naprawy
W załączeniu przesyłam
Szacunkowy koszt naprawy
Pieczątka i podpis
Korzystającego/Najemcy
Data
Uwaga! Formularz zgłoszeniowy szkody prosimy wysłać fax-em na numer + 48 22 488 58 58.
Warunkiem wydania upoważnienia do odbioru odszkodowania jest dostarczenie kalkulacji kosztów naprawy lub faktury!
*Pod warunkiem opłacenia faktury VAT za naprawę pojazdu. W zgłoszeniu należy dołączyć dowód opłacenia faktury VAT.
L/16 05 0112
Okoliczności zdarzenia
www.toyotaleasing.pl
Jeżeli warsztat, to określić
nazwę warsztatu i adres