Zawiadomienie o wystąpieniu szkody

Zawiadomienie o wystąpieniu szkody komunikacyjnej
Wypełniony druk proszę przesłać do:
Nord Partner Sp. z o. o.
02-520 Warszawa ul. Wiśniowa 40/7
Faks (022) 856-72-76
lub (022) 646-44-53
W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny po numerem (22)507-80-40, 507-80-41
Dane dotyczące właściciela przedmiotu leasingu:
Finansujący:
Handlowy Leasing Sp. z o.o. 00-613 Warszawa, ul. Chałubińskiego 8
Dane dotyczące Korzystającego (Leasingobiorcy):
Nazwa i adres Korzystającego
(Leasingobiorcy)
Osoba do kontaktu:
Telefony (nr kierunkowy):
Fax:
Dane dotyczące przedmiotu leasingu:
Marka pojazdu, typ:
Nr rejestracyjny / nr nadwozia:
Numer umowy leasingu:
Nr certyfikatu ( nr polisy)
Dane Zakładu Ubezpieczeń, który został powiadomiony o wystąpieniu szkody:
Nazwa zakładu ubezpieczeń:
Adres:
Dane osoby do kontaktu ze
strony Zakładu Ubezpieczeń
Numer szkody:
Opis okoliczności wystąpienia szkody:
Data i miejsce zdarzenia:
Rodzaj szkody:
Likwidacja szkody nastąpi:
* z polisy AC
□
* z polisy OC sprawcy zdarzenia
□
Opis okoliczności:
Opis powstałych uszkodzeń:
Czy została zawiadomiona
policja o zdarzeniu – jeżeli tak
proszę podać dokładny adres
jednostki policji.
Załączniki do zgłoszenia:
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
miejscowość, data
imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej