REGULAMIN NOCNYCH IMPREZ NA ORIENTACJĘ SKPT

Załącznik nr 1 do regulaminu XLI Nocnych Marszy na Orientację „Darżlub”
Oświadczenie opiekunów prawnych
Wyrażamy zgodę na udział osoby niepełnoletniej (dziecka) .............. .................................................
(imię i nazwisko dziecka) w XLI Nocnych Marszach na Orientację „Darżlub” odbywającym się w nocy
z 3 na 4 grudnia 2016 roku na terenie Pomorza, organizowanym przez Studenckie Koło Przewodników
Turystycznych w Gdańsku, działające przy Oddziale Studenckim PTTK w Gdańsku.
Upoważniamy do opieki nad nim …………………………………..…………. (imię i nazwisko osoby
upoważnionej) ur. ………………………. (data urodzenia), legitymującego się dowodem tożsamości nr
………………………………………. (rodzaj i nr dokumentu tożsamości), która będzie ponosić pełną
odpowiedzialność za nasze dziecko w czasie trwania imprezy. Jednocześnie oświadczamy, że regulamin
XLI Nocnych Marszy na Orientację „Darżlub” jest nam znany.
Imię i nazwisko pierwszego opiekuna prawnego
Imię i nazwisko drugiego opiekuna prawnego *
Data i czytelny podpis
Data i czytelny podpis *
* W przypadku posiadania wyłącznie jednego opiekuna prawnego należy w drugiej kratce wpisać stosowną adnotację.
Oświadczenie osoby upoważnianej
Wyrażam chęć i zgodę na wzięcie odpowiedzialności cywilnej za wyżej wymienioną osobę niepełnoletnią
i oświadczam, że mam ukończone 18 lat. Jednocześnie oświadczam, że regulamin XLI Nocnych Marszy
na Orientację „Darżlub” jest mi znany.
Imię (imiona) i nazwisko
Numer PESEL
Rodzaj, seria i nr dowodu tożsamości
Data i czytelny podpis