Dane podstawowe Informacje dodatkowe FORMULARZ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Data wpływu formularza
…………………………………
Numer: …………………/SLB
Prosimy o czytelne wypełnienie formularza (wskazane drukowanymi literami) i podpis w wyznaczonych miejscach.
Uwaga: Należy wypełnić wszystkie pola formularza zgłoszeniowego. W pola, które Państwa nie dotyczą, prosimy wpisać
„nie dotyczy” lub wstawić poziomą kreskę.
(Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce)
Dane podstawowe
Informacje dodatkowe
Status na rynku pracy:
Imię (imiona)
Nazwisko
Rolnik
Samozatrudniony
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
kobieta
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
mężczyzna
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
PESEL
Zatrudniony w administracji publicznej
Seria i numer
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
dowodu osobistego:
Bezrobotny
Płeć
Inny _______________________________
Adres
Znajomość języka angielskiego:
Województwo
Obszar
obszar wiejski
obszar miejski
Nie znam
A1
A2
Data i miejsce
B1
urodzenia
B2
Tel. domowy/
C1
komórkowy
C2
Znajomość języka portugalskiego:
Adres e-mail
Wykształcenie
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie
wyższe
TAK
NIE
Średnie wynagrodzenie miesięcznie:
Czy byłbyś zainteresowany odpłatnym udziałem w stażu ponosząc 100%
kosztów lotów, transportu, noclegów, wyżywienia i stażu [koszt 2.500 €]:
TAK
NIE
Opisz w kilku zdaniach swoje obecne obowiązki służbowe [trenerskie] na zajmowanym stanowisku pracy:
Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w
ramach programu „Uczenie się przez całe życie”
Działalność w klubach sportowych
Okres działalności
Nazwa klubu piłkarskiego
Zakres działań
w klubie
Proszę opisać co motywuje Panią/Pana do udziału w projekcie
Oświadczam, że:
•
Dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Piłkarskie staże
trenerskie w SL Benfica” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
•
Nie brałem/brałam dotychczas udziału w projekcie mobilności w ramach programu Leonardo da Vinci będącego częścią
programu „Uczenie się przez całe życie” .
•
Zostałem/łam poinformowany/a, o tym iż projekt „Piłkarskie staże trenerskie w SL Benfica” jest realizowany przy wsparciu
finansowym Komisji Europejskiej w ramach programu „Uczenie się przez całe życie” .
•
W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosić żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora
•
Zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa dla projektu „Piłkarskie staże trenerskie w SL Benfica” i w
Projektu.
pełni akceptuję jego warunki.
•
Wyrażam zgodę na gromadzenie, wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów monitoringu oraz
ewaluacji programu Leonardo da Vinci będącego częścią programu „Uczenie się przez całe życie”, (zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………………
(czytelny podpis Kandydata)
Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w
ramach programu „Uczenie się przez całe życie”