wniosek zaopatrzenie w wyroby medyczne wydawane za zlecenie

Wniosek Nr 4 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
………………………………….
………………………………..
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
data wpływu
…………………………
nr wniosku wg rejestru
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruniu
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
do zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie
Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy
w przypadku dziecka - do 18 roku życia)
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................................................................................................................
(seria i numer dowodu)
(data urodzenia)
(PESEL)
....................................................................................................................................................................
(ulica/miejscowość)
(nr domu)
(nr lokalu)
( kod pocztowy)
(miejscowość)
................................................
(nr telefonu stacjonarnego/komórkowego)
.......................................................................
(podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Opiekuna Prawnego*…………………………………………………………………… .
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- ustanowionego postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia ……………………… sygnatura akt ……………............................
Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Pełnomocnika*……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia …………nr repertorium…………………………..……….
Dane dziecka
Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)
.............................................................................
( imię i nazwisko)
.................................... ………………………..
(data urodzenia)
(PESEL)
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego dziecka)
1
Wniosek Nr 4 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
DANE DOTYCZĄCE POSIADANEGO ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*
stopień Znaczny / I Gr. / całkowicie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji
stopień Umiarkowany / II Gr. / całkowicie niezdolny do pracy
stopień Lekki / III Gr. / częściowo niezdolny do pracy
niepełnosprawność osoby do 16 roku życia
(proszę podać datę ważności posiadanego orzeczenia , kod niepełnosprawności)
….........................................................................................................................................................
PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA (nazwa wyrobu medycznego wydawanego na zlecenie)
………………………………………………………………………………………………………
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA*
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:
dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku
inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna
epilepsja schorzenie układu krążenia
inne (jakie?)..............................................................................................................................
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne *
oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, dwustronne)
oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, dwustronne)
wózek inwalidzki  kule łokciowe inne (jakie
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA/KSZTAŁCENIA
……………………………………………………………………………………………………………
Czy osoba niepełnosprawna przebywa w DPS lub jest uczestnikiem ŚDS :
Czy osoba niepełnosprawna uczęszcza na warsztaty terapii zajęciowej:
TAK NIE*
TAK NIE*
2
Wniosek Nr 4 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Niniejszym oświadczam, że miesięczny dochód netto, (w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych z dn. 28.11.2003 r. (Dz.U. z 2006 Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) , pomniejszony o kwoty
alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz koszty uzyskania przychodu, należny podatek
dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne nie zaliczone do kosztów
uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielony przez liczbę osób we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (są
to miesiące oznaczone I-III, IV – VI, VII- IX, X- XII). Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie
uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych - podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił
……………………..….zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………..
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr
88, poz. 553, z pózn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku
oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku
zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu.
.................................................................................................................
(data, podpis osoby składającej oświadczenie tj. wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
OŚWIADCZENIE O FORMIE PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA
Wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych :
Przelewem na konto bankowe: TAK NIE*
Numer rachunku bankowego
Imię i nazwisko właściciela konta bankowego/Nazwa wystawcy faktury:
Przekazem pocztowym na wskazany we wniosku adres: TAK NIE*
................................................
(data)
.....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
3
Wniosek Nr 4 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
OŚWIADCZENIE O WYRAŻANIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014. 1182) informujemy, że:

Administratorem
danych
osobowych
jest
Powiatowe
Centrum
Pomocy
Rodzinie
w
Toruniu,
z siedzibą przy ulicy Towarowej 4-6, 87-100 Toruń.

Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane dla celów związanych z udzieleniem Panu/Pani dofinansowania w ramach zadań z zakresu
rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych.

Ma Pan/Pani prawo wglądu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich poprawiania oraz aktualizacji.

Ma Pan/Pani prawo w każdej chwili odwołać zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Odmowa podania danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości uzyskania
dofinansowania w ramach PFRON.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych
na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014. 1182) dla celów związanych z udzielaniem dofinansowania w ramach zadań z zakresu
rehabilitacji społecznej prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu,
zgodnie z zapisami art. 35 a, ust. 1, pkt. 7, lit. c, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U.
z 2011 r., Nr 127, poz. 721 ze zm.).
………….……………………………..
Data i podpis składającego oświadczenie
*- zaznaczyć/wypełnić właściwe
Załączniki:
1/ Kopia ważnego orzeczenia o stopniu o niepełnosprawności / dotyczy osób powyżej 16 r. życia / lub kopię wypisu z treści
orzeczenia, lub kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem
01.01.1998 r. - oryginał do wglądu.
2/ Potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie
w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (wraz z pieczątką świadczeniodawcy, datą i podpisem).
3/ Fakturę określającą kwotę opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument
potwierdzający zakup.
4/ oświadczenie o dochodach wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego.
5/ oświadczenie o formie przekazania przyznanego dofinansowania.
6/ oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego
4