WNIOSEK o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla

„Kryterium dochodowe”
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników
dla ucznia klasy ……
……………………………………………………………
(nazwa szkoły)
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………
3. Numer dowodu osobistego …………………………………………………….……
II. Dane osobowe ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
III. Sytuacja rodzinna ucznia:
Oświadczam, że rodzina ucznia składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce
pracy, nauki
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu
netto w zł
1.
2.
3.
4.
5.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):
Oświadczenie
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr
88, poz. 553, ze zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………..
data
…………………
data
…….…………………………….
podpis wnioskodawcy
…………………………………………………..
zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego
ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest składany przez inna osobę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu
pomocy materialnej
……………….
data
………………….
podpis rodzica
„bez kryterium dochodowego”
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników
dla ucznia klasy ……
……………………………………………………………
(nazwa szkoły)
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………
3. Funkcja
…………………………………………………………………….
II. Dane osobowe ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
III. Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr
88, poz. 553, ze zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………..
data
…………………
data
…….…………………………….
podpis wnioskodawcy
……………………………………….
zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego
ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest składany przez inna osobę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu
pomocy materialnej
……………
data
………………………………………..
podpis przedstawiciela ustawowego
lub rodzica zastępczego ucznia
„kształcenie specjalne”
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego,
w tym specjalnego
dla ucznia klasy ……………..
……………………………………………
(nazwa szkoły)
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..
3. Numer dowodu osobistego…………………………………………………….………
II. Dane osobowe ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
III.
1. Nazwa i adres instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
…………………………………………………………………………………………………..
2. Numer i data wystawienia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego:
…………………………………………………………………………………………………..
3. Rodzaj niepełnosprawności:
…………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr
88, poz. 553, ze zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………..
data
…………………
data
…….…………………………….
podpis wnioskodawcy
…………………………………..
zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego
ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest składany przez inna osobę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu
pomocymaterialnej
...
data
………………………………………..
podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica