OŚWIADCZENIE AKTUALIZUJĄCE w wyroby medyczne wydawane

Oświadczenie Aktualizujące do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
………………………………..
…………………………….
pieczęć jednostki rozpatrującej
data wpływu
…………………………
nr wniosku wg rejestru
OŚWIADCZENIE AKTUALIZUJĄCE
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia
w wyroby medyczne wydawane na zlecenie/sprzęt rehabilitacyjny
CZEŚĆ A- wypełnia Wnioskodawca
Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel
ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(seria i numer dowodu)
(data urodzenia)
(PESEL)
.......................................................................................................................................................
(ulica/miejscowość)
(miejscowość)
(nr domu)
(nr lokalu)
( kod pocztowy)
................................................
(nr telefonu stacjonarnego/komórkowego)
.......................................................................
(podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Opiekuna Prawnego*………………………………………………
- ustanowionego postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia …………………… sygnatura akt ……………..........
Imię
i
Nazwisko
oraz
adres
zamieszkania
Pełnomocnika*………………………………………………………………………………………………………
-na
mocy
pełnomocnictwa
potwierdzonego
przez
Notariusza
z
dnia…………nr
repertorium…………………………..……….
Dane dziecka
Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)
.............................................................................
( imię i nazwisko)
.................................... …………………
(data urodzenia)
(PESEL)
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego dziecka)
1
Oświadczenie Aktualizujące do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
DANE DOTYCZĄCE POSIADANEGO ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*
stopień Znaczny / I Gr. / całkowicie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji
stopień Umiarkowany / II Gr. / całkowicie niezdolny do pracy
stopień Lekki / III Gr. / częściowo niezdolny do pracy
niepełnosprawność osoby do 16 roku życia
(proszę podać datę ważności posiadanego orzeczenia , kod niepełnosprawności)
…...................................................................................................................................................
Czy osoba niepełnosprawna przebywa w DPS lub jest uczestnikiem ŚDS :
Czy osoba niepełnosprawna uczęszcza na warsztaty terapii zajęciowej:
TAK NIE*
TAK NIE*
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Niniejszym oświadczam, że miesięczny dochód netto, (w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych z dn. 28.11.2003 r. (Dz.U. z 2006 Nr 139, poz. 992 z późn. zm.),
pomniejszony o kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz koszty uzyskania
przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie
społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie
zdrowotne, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (są to miesiące oznaczone I-III, IV – VI,
VII- IX, X- XII). Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń
pielęgnacyjnych i rodzinnych - podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia oświadczenia wynosił
……………………..….zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………..
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz.
U. Nr 88, poz. 553, z pózn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane
zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach
zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Powiatowe
Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu.
……………..........................................................................................................
(data, podpis osoby składającej oświadczenie tj. wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego)
2
Oświadczenie Aktualizujące do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
OŚWIADCZENIE O WYRAŻANIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
Nazwisko i imię……………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014. 1182) informujemy, że:

Administratorem
danych
osobowych
jest
Powiatowe
Centrum
Pomocy
Rodzinie
w
Toruniu,
z siedzibą przy ulicy Towarowej 4-6, 87-100 Toruń.

Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane dla celów związanych z udzieleniem Panu/Pani dofinansowania w ramach zadań z
zakresu rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych.

Ma Pan/Pani prawo wglądu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich poprawiania oraz aktualizacji.

Ma Pan/Pani prawo w każdej chwili odwołać zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Odmowa podania danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości
uzyskania dofinansowania w ramach PFRON.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych
osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2014. 1182) dla celów związanych z udzielaniem dofinansowania
w ramach zadań z zakresu rehabilitacji społecznej prowadzonych przez Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Toruniu, zgodnie z zapisami art. 35 a, ust. 1, pkt. 7, lit. c, ustawy z dnia
27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 ze zm.).
……….……………………………..
Data i podpis składającego oświadczenie
*- zaznaczyć/wypełnić właściwe
Załączniki:
1/ Kopia ważnego orzeczenia o stopniu o niepełnosprawności / dotyczy osób powyżej 16 r. życia / lub kopię wypisu
z treści orzeczenia, lub kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego
przed dniem 01.01.1998 r. - oryginał do wglądu.
3
Oświadczenie Aktualizujące do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
CZĘŚĆ B- wypełnia PCPR
Imię i nazwisko Osoby Niepełnosprawnej ……………………………………………………………………………………..
stopień niepełnosprawności / grupa inwalidzka ……………………………………………………………………………….
data wpływu wniosku w przedmiotowej sprawie ……………………………………………………………………………….
Nazwa wyrobu medycznego/sprzętu
rehabilitacyjnego
Koszty (zł.)
NFZ
PFRON
Udział własny
RAZEM
Kwota faktury
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
NFZ
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
PFRON
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
Udział własny
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
Łączna wartość faktur
SUMA
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
- zł.
Podpis osoby sporządzającej
4