pełnomocnictwo do dysponowania rachunkiem lokaty

PEŁNOMOCNICTWO DO DYSPONOWANIA RACHUNKIEM LOKATY
– dotyczy lokat z grupy Direct
– pełnomocnik może składać dyspozycje wyłącznie w Oddziale Banku obsługującym Lokaty z grupy Direct
I. Dane Posiadacza Lokaty (przy lokatach wspólnych należy wskazać dane każdego ze współposiadaczy odpowiednio
1)
w poniższych pkt.1) i 2); dyspozycja wymaga podpisania przez wszystkich współposiadaczy):
imię
nazwisko
PESEL
seria i nr dokumentu tożsamości1
Adres zameldowania2
ulica
nr domu
kod pocztowy
-
nr lokalu
miejscowość
2)
imię
nazwisko
PESEL
seria i nr dokumentu tożsamości1
Adres zameldowania2
ulica
nr domu
kod pocztowy
-
nr lokalu
miejscowość
II. Udzielam/y, odwołuję/emy* pełnomocnictwa do**:
dysponowania wszystkimi moimi/naszymi* obecnymi i przyszłymi Rachunkami Lokat spośród
lokat z grupy Direct3
dysponowania moim/naszym* Rachunkiem Lokaty nr:
3
III. Zakres pełnomocnictwa dotyczący wskazanych powyżej Rachunków Lokat**:
ogólny, obejmujący: zwrot Lokaty i/lub odsetek lub rozwiązanie Umowy Lokaty, w tym
wskazanie rachunku rozliczeniowego, na który nastąpi zwrot, zasięganie informacji o lokatach,
odbiór korespondencji
[D_P_w.4.3]
szczególny, obejmujący wybraną/e czynność/i spośród dozwolonych powyżej w zakresie ogólnym:
IV. Dane pełnomocnika/ów
Imię i nazwisko
Lp.
PESEL
Obywatelstwo
Adres zameldowania
(ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość)
Kraj urodzenia
Rezydent**
Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości
1)
TAK
NIE
2)
TAK
NIE
V. W przypadku wskazania więcej niż jednego pełnomocnika, wymienieni wyżej pełnomocnicy działają**
rozdzielnie (każdy pełnomocnik może samodzielnie wydawać dyspozycje),
łącznie (każda dyspozycja wymaga obecności wszystkich pełnomocników).
VI. Pełnomocnictwo udzielone jest**:
bezterminowo,
na okres od
do
VII. Niniejszym odwołuje się wszystkie obowiązujące wcześniej umocowania do wymienionych
wyżej Rachunków Lokat.
1)
2)
podpis/y Posiadacza Lokaty
Adnotacje Oddziału Banku:
• Dyspozycja potwierdzona w Oddziale:
data potwierdzenia
pieczęć i podpis pracownika
lub
• Dyspozycja przekazana do potwierdzenia telefonicznego:
data wpływu
dyspozycji do Oddziału
pieczęć i podpis pracownika
adnotacje Banku
[D_P_w.4.3]
* niepotrzebne skreślić; ** wstawić X przy wybranej, jednej opcji; 1 dla obywateli polskich obowiązującym dokumentem tożsamości
jest dowód osobisty; 2 ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto; 3 jeżeli zaznaczono dwie opcje i jednocześnie
wpisano numer rachunku, to przyjmuje się, iż pełnomocnictwo ważne jest wyłącznie do wskazanego rachunku lokaty.