1. Imię i nazwisko dziecka ........................................... 2. Data urodzenia

KARTA KWALIFIKACYJNA WYPOCZYNKU ZIMOWEGO
„WAKACJE Z UŚMIECHEM”
13-17.02.2016 SSM 34-323 Ślemień, ul. Spacerowa 3
I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................
2. Data urodzenia ......................................................
3. Adres zamieszkania ............................................
telefon ..................... Pesel…………………………………..
4. Nazwa i adres szkoły ...................................klasa......
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
...........................................................................................................
........................................................... telefon ................................
.......................
(data)
..................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
__________________________________________________________
II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi
jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.............................................................................................
......................................................................................................
....................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
.......................
(data)
..................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
_______________________________________________________
III. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie
książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............................
błonica ........................., dur ............................, inne
.............................................................................................
………………………………………………………..
(data i podpis pielęgniarki)
IV. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku
możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
.............................................................................................
.............................................................................................
........................
................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzicaopiekuna
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało
na…………………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ................................ do dnia .............................. 20…… .... r.
........................
.................................
(data)
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
......................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.......................
.................................
(miejscowość, data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA
O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
..............................................................................................
..............................................................................................
.......................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis wychowawcy-
Koszt : 250 zł
Wyjazd: 13.02.2016 godz. 8,00
Plac obok dworca kolejowego Mikołów
Powrót: 17.02.2016 ok. godz. 19,00 Plac obok dworca kolejowego Mikołów
Zabrać: DOBRY HUMOR, RADOŚĆ, CHĘĆ BYCIA DOBRYM - Pismo św.,
legitymację, obuwie zmienne.
Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka
Ostateczny termin oddania wypełnionej karty z należną kwotą finansową – 01.02.2016. W innych
sytuacjach bezwzględny kontakt ze Stowarzyszeniem. W wypadku niestosownego zachowania się
dziecka będą Państwo informowani oraz zobowiązani do odebrania dziecka z miejsca wypoczynku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka
oraz organizacji wypoczynku.
STOWARZYSZENIE „UŚMIECH”
43-190 Mikołów ul. Rybickiego 21
tel. 601 487 503
NIP 635-16-75-838 Regon 278056611
Konto: Getin Bank 83156000132353689620000004
Czytelny podpis Rodziców
KARTA KWALIFIKACYJNA WYPOCZYNKU ZIMOWEGO
„WAKACJE Z UŚMIECHEM”
17 – 21.02.2016 SSM 34-323 Ślemień, ul. Spacerowa 3
I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................
2. Data urodzenia ......................................................
3. Adres zamieszkania ............................................
telefon ..................... Pesel…………………………………..
4. Nazwa i adres szkoły ...................................klasa......
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
...........................................................................................................
........................................................... telefon ................................
.......................
(data)
..................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
__________________________________________________________
II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi
jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.............................................................................................
......................................................................................................
....................................................................................
IV. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku
możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
.............................................................................................
.............................................................................................
........................
................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzicaopiekuna
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało
na…………………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ................................ do dnia .............................. 20…… .... r.
........................
.................................
(data)
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
......................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.......................
.................................
(miejscowość, data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA
O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
..............................................................................................
..............................................................................................
.......................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis wychowawcy-
Koszt : 250 zł
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
Wyjazd: 17.02.2016 godz. 9,00
.......................
Zabrać: DOBRY HUMOR, RADOŚĆ, CHĘĆ BYCIA DOBRYM - Pismo św.,
(data)
..................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
_______________________________________________________
III. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie
książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............................
błonica ........................., dur ............................, inne
.............................................................................................
………………………………………………………..
(data i podpis pielęgniarki)
Plac obok dworca kolejowego Mikołów
Powrót: 21.02.2016 ok. godz. 19,00 Plac obok dworca kolejowego Mikołów
legitymację, obuwie zmienne.
Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka
Ostateczny termin oddania wypełnionej karty z należną kwotą finansową - 01.02.2016. W innych
sytuacjach bezwzględny kontakt ze Stowarzyszeniem. W wypadku niestosownego zachowania się
dziecka będą Państwo informowani oraz zobowiązani do odebrania dziecka z miejsca wypoczynku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka
oraz organizacji wypoczynku.
STOWARZYSZENIE „UŚMIECH”
43-190 Mikołów ul. Rybickiego 21
tel. 601 487 503
NIP 635-16-75-838 Regon 278056611
Konto: Getin Bank 83156000132353689620000004
Czytelny podpis Rodziców
KARTA KWALIFIKACYJNA WYPOCZYNKU ZIMOWEGO
„WAKACJE Z UŚMIECHEM”
21-25.02.2016 SSM 34-323 Ślemień, ul. Spacerowa 3
I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................
2. Data urodzenia ......................................................
3. Adres zamieszkania ............................................
telefon ..................... Pesel…………………………………..
4. Nazwa i adres szkoły ...................................klasa......
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
...........................................................................................................
........................................................... telefon ................................
.......................
(data)
..................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
__________________________________________________________
II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi
jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.............................................................................................
......................................................................................................
....................................................................................
IV. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku
możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
.............................................................................................
.............................................................................................
........................
................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzicaopiekuna
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało
na…………………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ................................ do dnia .............................. 20…… .... r.
........................
.................................
(data)
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
......................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.......................
.................................
(miejscowość, data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA
O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
..............................................................................................
..............................................................................................
.......................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis wychowawcy)
Koszt : 250 zł
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
Wyjazd: 21.02.2016 godz. 9,00
.......................
Zabrać: DOBRY HUMOR, RADOŚĆ, CHĘĆ BYCIA DOBRYM - Pismo św.,
(data)
..................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
_______________________________________________________
III. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie
książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............................
błonica ........................., dur ............................, inne
.............................................................................................
…………………………………..
(data i podpis pielęgniarki)
Plac obok dworca kolejowego Mikołów
Powrót: 25.02.2016 ok. godz. 19,00 Plac obok dworca kolejowego Mikołów
legitymację, obuwie zmienne.
Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka
Ostateczny termin oddania wypełnionej karty z należną kwotą finansową - 01.02.2016. W innych
sytuacjach bezwzględny kontakt ze Stowarzyszeniem. W wypadku niestosownego zachowania się
dziecka będą Państwo informowani oraz zobowiązani do odebrania dziecka z miejsca wypoczynku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka
oraz organizacji wypoczynku.
STOWARZYSZENIE „UŚMIECH”
43-190 Mikołów ul. Rybickiego 21
tel. 601 487 503
NIP 635-16-75-838 Regon 278056611
Konto: Getin Bank 83156000132353689620000004
Czytelny podpis Rodziców