WNIOSEK O REJESTRACJĘ JEDNOSTKI PŁYWAJĄCEJ

....................................................
(miejscowość, data)
WNIOSEK O REJESTRACJĘ JEDNOSTKI PŁYWAJĄCEJ
.................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela / posiadacza)
.................................................................................................................................
(miejsce stałego zamieszkania – nr kodu, miejscowość, ulica, nr domu)
.................................................................................................................................
(nr dowodu osobistego – data wydania – organ wydający)
Zgłasza się niżej opisaną jednostkę pływającą do rejestracji
1. Rodzaj i przeznaczenie
jednostki pływającej
............................................................................................
2. Miejsce postoju
............................................................................................
3. Rodzaj napędu
............................................................................................
4. Wymiary jednostki :
- długość całkowita
............................
- największa szerokość
............................
- wysokość boczna
............................
5. Główny materiał konstrukcyjny
............................................................................................
6. Ilość miejsc siedzących
............................................................................................
7. Ilość i rodzaj środków
ratunkowych
............................................................................................
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zarejestrowaniu ww. jednostki pływającej*:
Tak
Nie
Oświadczam, że zgłoszona do rejestracji jednostka pływająca znajduje się w należytym
stanie technicznym i nadaje się do bezpiecznej żeglugi i połowu ryb.
(wypełnia Starostwo)
Zarejestrowano pod numerem
PD-WYS-............A
*zaznaczyć właściwą odpowiedź
................................................
(podpis właściciela / posiadacza)
Opłata skarbowa: 17,00 zł – za wydanie zaświadczenia