KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO EUROPEJSKIEGO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO EUROPEJSKIEGO PRZEDSZKOLA FIGLARZ
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka:
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
rok
Miejsce urodzenia
miesiąc
dzień
Adres zameldowania dziecka, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania:
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Województwo
Adres zamieszkania dziecka:
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Województwo
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
Matka dziecka:
Imię
Nazwisko
PESEL
Numer dowodu osobistego
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Miejsce pracy (pełna nazwa firmy)
Email kontaktowy
Ojciec dziecka:
Telefon
Nr lokalu
Województwo
Telefon służbowy
Ojciec dziecka:
Imię
Nazwisko
PESEL
Telefon
Numer dowodu osobistego
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Województwo
Miejsce pracy (pełna nazwa firmy)
Telefon służbowy
Email kontaktowy
Ojciec dziecka:
Opiekun dziecka:
Imię
Nazwisko
PESEL
Telefon
Numer dowodu osobistego
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Województwo
Miejsce pracy (pełna nazwa firmy)
Telefon służbowy
Email kontaktowy
Ojciec dziecka:
DANE ZDROWOTNE
Choroby i niedyspozycje, na które dziecko często zapada:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
....................................................................................................................................................................
Alergie pokarmowe (proszę wymienić jakich produktów dziecko nie może spożywać):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
....................................................................................................................................................................
Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do przedszkola?
rok
miesiąc
dzień
ZOOBOWIĄZANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA
W momencie przyjęcia dziecka do przedszkola zobowiązuję się do:
 informowania przedszkola o wszelkich zmianach podanych w karcie zgłoszenia;
 respektowania postanowień statutu przedszkola;
 systematycznego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie;
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę do tego
upoważnioną;
 przyprowadzania zdrowego dziecka do przedszkola;
 uczęszczania na zebrania rodziców.
UPOWAŻNIENIE RODZICÓW DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
(tylko osoby pełnoletnie za okazaniem dowodu osobistego)
Ja ………………………………………….. legitymujący się dowodem osobistym
o numerze …………………….. upoważniam do przyprowadzania i odbierania mojego
dziecka z przedszkola przez następujące osoby:
l.p.
Imię i nazwisko osoby
upoważnionej
Numer dowodu
osobistego
Telefon kontaktowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Oświadczamy, że bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu odebrania go
z placówki przedszkola przez podaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
……………………………………………………….
Podpisy rodziców

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie
zgłoszenia, systemie elektronicznym w zgodzie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych
Osobowych oraz ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną
z późniejszym zmianami.
wyrażam zgodę

Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z uroczystości i imprez przedszkolnych na stronach
internetowych przedszkola: www.figlarz.eu, www.facebook.com/PrzedszkoleFiglarz/ oraz w innych
materiałach promujących przedszkole.
wyrażam zgodę
………………………………………….
(miejscowość, data)
…….………………………………………
(czytelny podpis matki)
………………………………...…………..
(czytelny podpis ojca)
…………………………………………………..
(czytelny podpis opiekuna)