19-10-09 zalacznik 1 wykaz ilosciowo

Załącznik nr 1
Wykaz ilościowo-Wartościowy
leków, materiałów medycznych i opatrunkowych
KOD CPV 33690000-3
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Nazwa
Acard tabl. powl. 75 mg x 30 szt.
ACC MAX tabl musujące 200 mg x 20 szt.
ACC 600 tabl. musujące 600 mg x 10 szt.
Acenocumarol tabl. 4 mg x 60 szt.
Acidum folicum tabl. 15 mg x 30 szt.
Acidum folicum tabl. 5 mg x 30 szt.
Aclotin tabl. powl. 250 mg x 20 szt.
Acodin syrop 0,3 g x 100 ml
Acodin tabl. 15 mg x 30 szt.
Adamon SR kaps. 50 mg x 50 szt.
Adamon SR kaps. 100 mg x 50 szt.
Adavin draŜ. 10 mg x 30 szt.
Adrenalinum 0,1 inj. 1 mg /1 ml x 10 amp.
Aescin tabl. powl. 20 mg x 30 szt.
Aescin Ŝel x 40 g
Aesculan czopki x 12 szt.
Aesculan maść x 30 g
Aethylum chloratum aerozol x 70 g
Agapurin retard tabl. powl. 0,4 g x 20 szt.
Alantan maść x 30 g
Alantan zasypka x 100 g
Alax draŜ. x 20 szt.
Alliofil tabl. powl. x 30 szt.
Altacet 1% Ŝel x 75 g
Altacet tabl. x 6 szt.
Amitriptylinum draŜ. 10 mg x 60 szt.
J.m.
Ilość
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
300
300
200
5
10
10
20
10
20
10
10
20
6
100
200
10
10
6
20
30
20
40
700
200
10
3
Cena jednostkowa
netto
Wartość
netto
%
VAT
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Amitriptylinum draŜ. 25 mg x 60 szt.
Amizepin tabl. 0,2 g x 50 szt.
Amlozek tabl. 5 mg x 30 szt.
Amlozek tabl. 10 mg x 30 szt.
Apap tabl. powl. 0,5 g x 12 szt.
Apap tabl. powl. 0,5 g x 50 szt.
Aphtin płyn x 10 g
Apo-Doxan tabl. 4 mg x 30 szt.
Apo-Napro tabl. 250 mg x 30 szt.
Aqua pro inj. 5 ml x 100 szt.
Arcalen maść x 30 g
Areplex tabl. powl. 75 mg x 28 szt.
Argentum nitricum subst. x10 g
Argol Energie 1 BEAUTY x 1000 ml
Argosulfan 2% krem x 40 g
Ascofer draŜ. x 50 szt.
Aspargin tabl. x 50 szt.
Atecortin zawiesina x 5 ml
Atenolol tabl. 25 mg x 60 szt.
Atenolol tabl. 50 mg x 30 szt.
Atoris tabl. powl. 10 mg x 30 szt.
Atoris tabl. powl. 20 mg x 30 szt.
Atoris tabl. powl. 40 mg x 30 szt.
Atropinum sulfuricum inj. 0,5 mg / ml 1 ml x 10 amp.
Atropinum sulfuricum inj. 1 mg / ml x 10 amp.
Atrovent N aer. 10 ml 200 dawek
Augmentin tabl powl. 1000 mg x 14 szt.
Augmentin tabl. powl. 625 mg x 14 szt.
Aviomarin tabl. 50 mg x 5 szt.
Azithromycin Teva tabl. 500 mg x 3 szt.
Azulan płyn x 100 g
Baclofen tabl. 10 mg x 50 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
3
3
20
20
700
20
10
5
5
50
40
6
2
400
10
10
200
30
30
5
5
5
5
6
6
3
400
100
10
20
30
20
2
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
Baclofen tabl. 25 mg x 50 szt.
Bactroban maść x 15 g
Bellergot draŜ. x 30 szt.
Betadrin krople do nosa x 10 ml
Betadrin krople do oczu 2 x 5 ml
Betaloc ZOK tabl. 25 mg x 28 szt.
Betaloc ZOK tabl. 50 mg x 28 szt.
Betalok ZOK tabl.100 mg x 28 szt.
Beto ZK tabl. 25 mg x 28 szt.
Beto ZK tabl. 50 mg x 28 szt.
Beto ZK tabl. 100 mg x 28 szt.
Betaserc tabl. 8 mg x 30 szt.
Betaserc tabl. 24 mg x 20 szt.
Bi-profenid tabl. 150 mg x 20 szt.
Biofuroksym inj. 0,75 g x 1 fiol.
Biofuroksym inj. 1,5 g x 1 fiol.
Bioparox aerosol x 20 ml
Biosotal tabl. 40 mg x 60 szt.
Biosotal tabl. 80 mg x 30 szt.
Bisacodyl czopki doodbyt. 10 mg x 5 szt.
Bisacodyl tabl. powl. 5 mg x 30 szt.
Biseptol 480 tabl. 0,48 g x 20 szt.
Biseptol 960 tabl. 0,96 g x 10 szt.
Bisocard tabl. powl. 10 mg x 30 szt.
Bisocard tabl. powl. 5 mg x 30 szt.
Boldaloin tabl. x 30 szt.
Borasol płyn x 200 g
Butapirazol 5% maść x 30 g
Calcium 10 % inj. 5 ml x 10 amp.
Calcium C pomarańczowe tabl. musujące x 12 szt.
Calcium chloratum subst. x 50 g
Calcium dobesilate tabl. 0,25 g x 30 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
10
20
6
10
10
40
40
10
20
20
20
70
20
20
100
500
10
10
10
20
20
10
30
10
60
10
10
60
10
3000
2
40
3
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
Calcium Polfa tabl. musujące 1,373 g x 12 szt.
Captopril tabl. 12,5 mg x 30 szt.
Captopril tabl. 25 mg x 30 szt.
Carbo medicinalis tabl. 0,3 g x 20 szt.
Cardiol C krople x 40 g
Cataflam draŜ. 50 mg x 10 szt.
Cavinton tabl. 5 mg x 50 szt.
Cavinton forte tabl. 10 mg x 30 szt.
Cepan krem x 35 g
Cerutin tabl. powl. x 125 szt.
Cewnik Foley’a G 20 x 1 szt.
Chlorchinaldin tabl. do ssania 2 mg x 20 szt.
Cholesol płyn x 100 g
Cholinex bez cukru pastylki do ssania x 16 szt.
Cholinex pastylki ssania x 16 szt.
Chustka trójkątna x 1 szt.
Cinnarizinum tabl. 25 mg x 50 szt.
Cipronex tabl. powl. powl. x 10 szt.
Claritine tabl 10 mg x 30 szt.
Clemastinum tabl. 1 mg x 30 szt.
Clonazepamum tabl. 0,5 mg x 30 szt.
Clonazepamum tabl. 2 mg x 30 szt.
Cloranxen tabl. 10 mg x 30 szt.
Cloranxen tabl. 5 mg x 30 szt.
Clotrimazol 1% krem x 20 g
Cocarboxylasum inj. 50 mg + 2 ml rozp. x 5 kpl.
Controloc tabl. powl. 20 mg x 28 szt.
Cordafen tabl. powl. 10 mg x 50 szt.
Cordarone inj. 150 mg / 3 ml x 6 amp.
Coffecorn forte draŜ. x 12 szt.
Corhydron 100 inj. 0,1 g x 5 fiol. + 5 rozp. x 5 kpl.
Cutibaza krem półtłusty x 30 g
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
200
30
20
30
5
100
20
20
5
400
10
40
5
300
700
10
30
20
120
50
6
6
6
6
30
200
10
6
6
5
50
5
4
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
Cutivate krem x 15 g
Cutivate maść x 15 g
Cyclonamine inj. 0,25 g x 5 amp.
Cyclonamine tabl. 0,25 g x 30 tabl.
Cynarex tabl. x 30 szt.
Dalacin C kaps. 300 mg x 16 szt.
Debridat tabl. 100 mg x 30 szt.
Dentosept płyn x 100 g
Depo - Medrol + Lidocaina inj. 40 mg/ml x 1 fiol.
Depo - Medrol inj. 40 mg / ml x 1 fiol.
Dermazin krem x 50 g
Dermosan krem x 40 g
Dermovate 0,05% krem x 25 g
Dermovate 0,05% maśc x 25 g
Dermovate 0,05% płyn x 25 ml
Detreomycyna 2% x 5 g
Dexak tabl. powl. 25 mg x 30 szt.
Dexadent maść x 5 g
Dexaven inj. 4 mg / 1 ml x 10 amp.
Dexaven inj. 8 mg / 2 ml x 10 amp.
Diaprel MR tabl. 30 mg x 60 szt.
Diaprel tabl. 80 mg x 60 szt.
Dicloberl retard kaps. 100 mg x 20 szt.
Diclac tabl. powl. 50 mg x 30 szt.
Diclac 75 Duo tabl. 75 mg x 20 szt.
Diclofenac czopki 100 mg x 10 szt.
Diclofenac czopki 50 mg x 10 szt.
Dicortineff zawiesina x 5 ml
Digoxin tabl. 0,1 mg x 30 szt.
Diphergan draŜ. 10 mg x 20 szt.
Diphergan draŜ. 25 mg x 20 szt.
Diphergan syrop x 150 ml.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
5
5
6
10
10
40
20
40
50
20
50
100
10
10
10
10
10
20
10
30
30
10
20
20
20
20
10
80
20
30
20
60
5
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
Diprophos inj. 2 mg + 5 mg 1 ml x 5 amp.
Diprophyllinum tabl. 0,2 g x 60 szt.
Disophrol Retard tabl. x 8 szt.
Ditropan tabl. 5 mg x 30 szt.
Dolgit krem x 50 g
Dolgit Ŝel x 50 g
Dopaminum hydrochloricum 4% inj. 0,2 g/5 ml x 10 amp.
Dopegyt tabl. 0,25 g x 50 szt.
Doxepin kaps. 10 mg x 30 szt.
Doxepin kaps. 25 mg x 30 szt.
Doxycyclinum kaps. 0,1 g x 10 szt.
Duomox tabl. 1 g x 20 szt.
Duracef kaps. 0,5 g x 12 szt.
Dziurawiec – Fix x 30 szt.
Efferalgan Codeine tabl. Musujące x 10 szt.
Effortil krople 7,5 mg / ml x 15 ml
Effox 10 tabl. 10 mg x 60 szt.
Effox 20 tabl. 20 mg x 50 szt.
Effox long 50 mg x 30 szt.
Elocom 0,1% maść x 15 g
Elocom 0,1% maść x 30 g
Elocom plyn x 20 ml
Elosone 0,1 % krem x 15 g
Emla 5 % krem x 5 g
Enarenal tabl. 10 mg x 60 szt.
Enarenal tabl. 20 mg x 30 szt.
Enarenal tabl. 5 mg x 60 szt.
Encorton tabl. 5 mg x 20 szt.
Encorton tabl. 20 mg x 20 szt.
Espumisan kaps. 40 mg x 100 szt.
Estazolam tabl. 2 mg x 20 szt.
Euphyllin CR Retard tabl. powl. 0,25 g x 30 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
20
10
500
10
100
600
6
6
6
6
300
40
20
20
10
20
6
6
20
20
20
10
20
5
50
10
30
20
10
80
60
10
6
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
Eurespal tabl 80 mg x 30 szt.
Euthyrox N tabl. 50 mcg x 50 szt.
Euthyrox N tabl. 100 mcg x 50 szt.
Euthyrox N tabl. 125 mcg x 50 szt.
Falvit tabl. x 30 szt.
Fenactil 4% płyn x 10 g
Fenactil inj. dom. 25 mg / 5 ml x 5 amp.
Fenistil 0,1% Ŝel x 30 g
Flegamina syrop 80 mg / 100 ml x 120 ml
Flegamina tabl. 8 mg x 20 szt.
Flixotide Dysk proszek d /inhal. 250 mcg / daw. x 60 daw.
Flucinar maść x 15 g
Fluconalozole tabl. 150 mg x 1 szt.
Furaginum tabl. 50 mg x 30 szt.
Furosemid inj. 20 mg / 2 ml x 5 amp.
Furosemid tabl. 40 mg x 30 szt.
Gasec 20 kaps. 20 mg x 28 szt.
Gastrolit proszek 4,15 g x 15 sasz.
Gaza opatrunkowa jałowa 1 m2 x 1 szt.
Gentamicin inj. 80 mg / 2 ml x 10 amp.
Glucosum 5% inj. doŜ. x 250 ml
Glucosum 5% inj. doŜ. x 500 ml
Haloperidol tabl. 1 mg x 40 szt.
Hemofer prolong. draŜ. x 30 szt.
Hemorectal czopki x 10 szt.
Heparegen tabl. 0,1 x 30 szt.
Heparin – Hasco forte 1000 j.m / g x 35 g
Heparinum inj. doŜ. 25000 j.m. / 5 ml x 1 fiol.
Hepatil tabl. 0,15 g x 40 szt.
Heviran tabl. powl. 0,4 g x 30 szt.
Heviran tabl. powl. 0,8 g x 30 szt.
Histimerck tabl. 16 mg x 30 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
szt.
op
op
op
op
20
10
10
10
60
6
6
100
300
100
5
10
10
300
10
30
200
100
400
20
10
20
3
20
10
20
100
20
100
6
10
10
7
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
Histimerck tabl. 8 mg x 30 szt.
Hydrochlorothiazid tabl. 12,5 mg x 30 szt.
Hydrochlorothiazid tabl. 25 mg x 30 szt.
Hydrocortisonum 1% krem x 15 g
Hydroxyzinum draŜ. 10 mg x 30 szt.
Hydroxyzinum draŜ. 25 mg x 30 szt.
Hydroxyzinum syrop x 250 g
Ibuprom tabl. powl. 0,2 g x 10 szt.
Ibuprom tabl. powl. 0,2 g x 50 szt.
Igły jedno. uŜytku 0,45x 16 x 100 szt.
Igły jedno. uŜytku 0,5 x 25 x 100 szt.
Igły jedno. uŜytku 0,6 x 25 x 100 szt.
Igły jedno. uŜytku 0,7 x 30 x 100 szt.
Igły jedno. uŜytku 0,7 x 40 x 100 szt.
Igły jedno. uŜytku 0,8 x 40 x 100 szt.
Igły jedno. uŜytku 0,9 x 40 x 100 szt.
Igły jedno. uŜytku 1,2 x 40 x 100 szt.
Imovane tabl.powl. 7,5 mg x 20 szt.
Indix SR tabl. 1,5 mg x 30 szt.
Inhalol krople x 10 g
Isoptin inj. 5 mg / 2 ml x 5 amp.
Isoptin SR 120 mg x 40 szt.
Isoptin SR 240 mg x 20 szt.
Isoptin tabl. powl. 40 mg x 40 szt.
Isoptin tabl. powl. 80 mg x 40 szt.
Jodyna płyn x 10 g
Kaldyum retard kaps. 600 mg x 50 szt.
Kalipoz prolongatum tabl. 750 mg x 30 szt.
Kalium chloratum 15% inj. 10 ml x 50 amp.
Kalium efferv. bezcukrowy x 20 sasz.
Kalium hypermanganicum subst. x 5 g
Kalium jodatum subst. x 100 g
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
10
10
10
200
60
40
100
400
20
10
10
10
20
120
60
120
10
300
10
60
6
6
6
6
6
10
240
120
2
10
10
20
8
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
Kasetka do leków dzienna x 1 szt.
Keflex kaps. 500 mg x 12 szt.
Ketonal forte tabl. 100 mg x 30szt.
Ketonal inj. 100 mg / 2 ml x 10 amp.
Ketonal kaps. 50 mg x 24 szt.
Ketonal Duo tabl. 150 mg x 30 szt.
Ketonal 2,5 % Ŝel x 50 g
Kieliszki do leków jednorazowe x 1 szt.
Kompresy gazowe jałowe 5 x 5 x 3 szt.
Kompresy gazowe jałowe 7 x 7 x 3 szt.
Kompresy gazowe jałowe 9 x 9 x 3 szt.
Kompresy gazowe niejałowe 10 x 10 x 100 szt.
Krople miętowe płyn x 35 g
Krople walerianowe płyn x 35 g
Krople Ŝołądkowe płyn x 35 g
Lacidofil kaps. x 20 szt
Lactulosum syrop x 150 ml.
Laticort 0,1% krem x 15 g
Len nasienie mielone x 200 g
Levonor inj. 4 mg / 4 ml x 5 amp.
Lidocaina 10% aerozol x 38 g
Lignina x 150 g
Lignocainum hydrochloricum A 2% Ŝel x 30 g
Lignocainum hydrochl. 1% inj. 10 mg/1 ml 2 ml x 10 amp.
Lignocainum hydrochl. 2% inj. 2 ml x 10 amp.
Lignocainum hydrochl. cum Noradren. Inj. 2 ml x 10 amp.
Linomag krem x 30 g
Lioton 1000 Ŝel x 50 g
Lipanthyl 200 kaps. 0,2 g x 30 szt.
Lipanthyl 267 kaps. 267 mg x 30 szt.
Lorafen draŜ. 1 mg x 25 szt.
Lorafen draŜ. 2,5 mg x 25 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
40
20
140
100
100
20
100
20000
200
4000
200
300
10
10
10
300
10
300
6
10
6
300
6
6
60
50
20
200
10
50
10
10
9
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
305.
306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
Loratadyna tabl. 10 mg x 30 szt.
Lorinden A maść x 15 g
Lorinden C maść x 15 g
Lotensin tabl. 5 mg x 28 szt.
Lotensin tabl. 10 mg x 28 szt.
Lotensin tabl. 20 mg x 28 szt.
Maalox tabl. x 40 szt.
Maalox zawiesina x 250 ml.
Magnesium sulfuricum 20% inj. doŜ. 10 ml x 10 amp.
Magnezin tabl. 0,5 g x 60 szt.
Majamil prolong. tabl. powl. 100 mg x 20 szt
Majamil tabl. powl. 50 mg x 20 szt.
Maśc ichtiolowa x 20g
Maść ochronna z vit. A x 25 g
Melisa – Fix x 30 szt.
Meloksam tabl. 15 mg x 20 szt.
Meloksam tabl. 7,5 mg x 20 szt.
Memotropil tabl. 0,4 g x 60 szt.
Memotropil tabl. 0,8 g x 60 szt.
Memotropil tabl. 1,2 g x 60 szt.
Mentoval 65% krople x 5 g
Metazydyna tabl. powl. 20 mg x 60 szt.
Metformax 500 tabl. 0,5 g x 30 szt.
Metformax 850 tabl. 0,85 g x 30 szt.
Metizol tabl. 5 mg x 50 szt.
Metocard tabl. 50 mg x 30 szt.
Metoclopramid tabl. 10 mg x 50 szt.
Metoclopramid inj. 10 mg / 2 ml x 5 amp.
Metoprolol tabl. 50 mg x 30 szt.
Metronidazol 10 % maść x 5 g
Metypred tabl. 4 mg x 30 szt.
Miansec tabl. powl. 10 mg x 30 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
10
20
20
5
5
5
20
20
6
30
60
20
20
50
10
20
20
10
10
30
10
10
10
20
6
60
20
30
10
20
20
5
1
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
340.
341.
342.
343.
344.
345.
346.
Miansec tabl. powl. 30 mg x 20 szt.
Micardis tabl. 80 mg x 28 szt.
Micardis Plus tabl. 80 mg / 12,5 mg x 28 szt.
Mięta – Fix x 30 szt.
Milgamma N inj. 2 ml x 5 amp.
Milocardin krople x 15 g
Milurit tabl. 100 mg x 50 szt.
Milurit tabl. 300 mg x 30 szt.
Molsidomina tabl. 2 mg x 30 szt.
Molsidomina tabl. 4 mg x 30 szt.
Mononit 60 retard tabl. powl. 60 mg x 30 szt.
Mononit retard tabl. powl. 100 mg x 30 szt.
Mononit tabl. powl. 10 mg x 60 szt.
Mononit tabl. powl. 20 mg x 60 szt.
Mononit tabl. powl. 40 mg x 30 szt.
Movalis czopki 15 mg x 6 szt.
Movalis inj. 15 mg / 1,5 ml x 3 amp.
Movalis tabl 15 mg x 20 szt.
Movalis tabl 7,5 mg x 20 szt.
Mucosolvan syrop x 100 ml.
Mucosolvan tabl. 30 mg x 20 szt.
Mydocalm forte tabl. powl. 150 mg x 30 szt.
Mydocalm inj. 100 mg / 1 ml. x 5 amp.
Mydocalm tabl powl. 50 mg x 30 szt.
Myolastan tabl. powl. 50 mg x 20 szt.
Naklofen inj. 75 mg / 3 ml x 5 amp.
Naklofen Ŝel 10 mg / g x 60 g
Naproxen 10% Ŝel x 50 g
Nasen tabl. powl. 10 mg x 20 szt.
Natrium bicarbonicum 8,4% inj. doŜ. 20 ml x 10 amp.
Natrium chloratum 0,9% inj. 5 ml x 100 amp.
Natrium chloratum 0,9% inj. x 250 ml
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
5
10
5
20
10
10
50
20
5
5
5
5
10
10
5
5
20
40
10
20
20
100
200
20
200
100
200
1500
10
30
40
60
1
347.
348.
349.
350.
351.
352.
353.
354.
355.
356.
357.
358.
359.
360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
Natrium chloratum 0,9% inj. x 500 ml
Natrium chloratum 10 % 10 ml x 10 amp.
Nefopam tabl. powl. 30 mg x 20 szt.
Neo-angin tabl. do ssania x 24 szt.
Neomycin 0,5% maść do oczu x 3 g
Neomycin aerozol x 55 ml
Neo-Pancreatinum tabl. powl. x 30 szt.
Neo-Pancreatinum Forte kaps. x 20 szt.
Neospasmina płyn x 150 g
Nervosol krople x 35 g
Nifuroksazyd tabl. powl. 0,1 g x 24 szt.
Nilogrin tabl. 10 mg x 30 szt.
Nilogrin tabl. 30 mg x 30 szt.
Nimesil sasz. 0,1 g x 30 szt.
Nitrazepam tabl 5 mg x 20 szt.
Nitroglicerinum tabl. pod język 0,5 mg x 20 szt.
Nitromint aer. 400 mcg / daw. 11 g 200 dawek
Nivalin inj. 2,5 mg / 1 ml. x 10 amp.
Nivalin inj. 5 mg / 1 ml. x 10 amp.
Nolicin tabl. 0,4 g x 20 szt.
Nolpaza tabl. 20 mg x 28 szt.
Nolpaza tabl. 40 mg x 28 szt.
No-Spa forte tabl.80 mg x 20 szt.
No-Spa inj. 20 mg / ml 2 ml x 5 amp.
No-Spa tabl. 40 mg x 20 szt.
Nystatyna draŜ. 500 000 j.m. x 16 szt.
Olfen 100 Retard kaps. 100 mg x 20 szt.
Olfen 25 tabl. 25 mg x 30 szt.
Olfen 50 tabl. 50 mg x 20 szt.
Olfen inj. 75 mg / 2 ml x 5 amp.
Olfen 75 SR tabl. 75 mg x 30 szt.
Olfen Ŝel x 20 g
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
100
20
5
900
100
160
50
10
60
10
200
100
10
300
10
10
20
6
6
40
20
20
160
10
160
30
240
10
30
1000
10
800
1
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
407.
408.
409.
410.
Oliwka ZIAJA wielowitaminowa do masaŜu x 500 ml
Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 10 cm x 1 szt.
Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 15 cm x 1 szt.
Opaska elastyczna 8 cm x 5 m x 1 szt.
Opaska elastyczna 10 cm x 5 m x 1 szt.
Opaska elastyczna 15 cm x 5 m x 1 szt.
Otinum 20% krople do uszu x 10 g
Otrex 600 tabl. 600 mg x 30 szt.
Oxazepam tabl. 10 mg x 20 szt.
Oxycort 3% maść x 10 g
Oxycort A maść do oczu x 3 g
Oxycort aerosol x 55 ml
Palec gumowy Nr 2 x 1 szt.
Palec gumowy Nr 3 x 1 szt.
Palin kaps. 0,2 g x 20 szt.
Panthenol aerosol x 130 g
Papaverinum hydrochl. Inj. 0,04 g / 2 ml x 10 amp.
Paraffinum liquidum x 800 g
Patyczki higieniczne x 200 szt.
Pentaerythritol 100 tabl. 100 mg x 30 szt. (Galpent)
Pentaerythritol compositum tabl. 20 mg x 20 szt.
Pentohexal 600 retard tabl. 0,6 x 20 szt
Peposterol kps. 6 mg x 30 szt.
Phenazolinum inj. 0,1 g / 2 ml. x 10 amp.
Pieluchomajtki M x 30 szt.
Pieluchomajtki L x 30 szt
Pimafucort krem x 15 g
Plaster Cosmopor Steril 20 x 10 cm x 25 szt.
Plaster Prestopor 10 x 8 cm x 100 szt.
Plaster Salvequick – Aqua Resist x 20 szt.
Plaster Vena – Plast do venflonów x 1 szt.
Płyn Lugola x 20 g
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
60
1000
100
200
60
60
60
60
10
40
100
100
20
20
10
50
6
80
30
10
10
10
20
40
6
6
100
10
50
30
300
10
1
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.
422.
423.
424.
425.
426.
427.
428.
429.
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
Płyn wieloelektrolitowy inj. x 500 ml
Polcrom 2% krople do oczu 2 x 5 ml
Poldanen tabl.powl.46 mg x 30 szt.
Polfilin prolongatum tabl. powl. 0,4 g x 20 szt.
Polfilin tabl. powl. 0,1 g x 20 szt.
Polopiryna S tabl. rozpuszcz. 0,3 g x 20 szt.
Polprazol kaps. 20 mg x 14 szt.
Poltram kaps. 50 mg x 20 szt.
Poltram Retard tabl. powl. 100 mg x 30 szt.
Poltram Retard tabl. powl. 150 mg x 30 szt.
Pramolan draŜ. 50 mg x 20 szt.
Preductal MR tabl. 35 mg x 60 szt.
Preductal tabl. 20 mg x 60 szt.
Prestarium tabl. 5 mg x 30 szt.
Prestarium tabl. 10 mg x 30 szt.
Profenid 2,5% Ŝel x 60 g.
Profenid inj. 50 mg / ml 2 ml x 10 amp.
Profenid kaps. 50 mg x 24 szt.
Profenid Retard tab. 200 mg x 14 szt.
Profenid tabl. powl. 100 mg x 30 szt.
Promazin draŜ. 25 mg x 60 szt.
Propranolol tabl. 10 mg x 50 szt.
Propranolol tabl. 40 mg x 50 szt.
Protevasc tabl. powl. 35 mg x 60 szt.
Przylepiec Polopor 5 m x 25 mm
Przylepiec Polovis 5 m x 25 mm
Przyrząd do przetoczeń x 1 szt.
Pyralgin inj. 2,5 g / 5 ml x 5 amp.
Pyralginum czopki 0,75 g x 5 szt.
Pyralginum tabl. 0,5 g x 6 szt.
Radirex tabl. 0,5 g x 10 szt.
Ranigast tabl. powl. 150 mg x 60 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
60
5
5
10
10
400
20
30
20
10
60
80
10
120
20
600
100
10
20
80
6
10
10
10
300
140
140
40
10
200
100
50
1
443.
444.
445.
446.
447.
448.
449.
450.
451.
452.
453.
454.
455.
456.
457.
458.
459.
460.
461.
462.
463.
464.
465.
466.
467.
468.
469.
470.
471.
472.
473.
474.
Ranisan tabl. powl. 0.15 g x 60 szt.
Rapacholin C draŜ. x 30 szt.
Reasec tabl. x 20 szt.
Relanium inj. 10 mg / 2 ml x 1 amp.
Relanium tabl. 2 mg x 20 szt.
Relanium tabl. 5 mg x 20 szt.
Relifex tabl. powl. 0,5 g x 20 szt.
Rękawice chirurg. Sterylne Nr 7 x 1 para
Rękawice chirurg. Sterylne Nr 8 x 1 para
Rękawice lateksowe L x 100 szt.
Rękawice lateksowe M x 100 szt.
Rękawice lateksowe S x 100 szt.
Rivanolum tabl x 0,1 g x 5 szt.
Rivel Ŝel odkaŜający x 30 g
Rovamycine tabl. powl. 3 mln i.u. x 10 szt.
Rulid tabl. 150 mg x 10 szt.
Rumianek –Fix x 30 szt.
Rutinoscorbin tabl. powl. x 90 szt.
Rytmonorm tabl. powl. 150 mg x 20 szt.
Sachol Ŝel x 10 g
Salbutamol aerosol 0.1 mg / daw x 20 ml
Saridon tabl. x 10 szt.
Scorbolamid draŜ. x 20 szt.
Sebidin tabl. do ssania x 20 szt.
Sectral tabl. powl. 0,2 g x 30 szt.
Septolete D pastylki bez cukru do ssania x 30 szt.
Serevent Dysk proszek d / inhal. 50 mcg / daw. x 60 daw.
Serweta włókninowa jałowa 50 x 80 cm x 1 szt.
Signopam tabl. 10 mg x 20 szt.
Simvacard tabl. powl. 10 mg x 28 szt.
Simvacard tabl. powl. 20 mg x 28 szt.
Simvacard tabl. powl. 40 mg x 28 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
100
60
50
20
10
10
10
400
120
40
200
600
10
60
10
100
20
60
20
20
3
100
800
60
3
100
5
20
20
10
100
40
1
475.
476.
477.
478.
479.
480.
481.
482.
483.
484.
485.
486.
487.
488.
489.
490.
491.
492.
493.
494.
495.
496.
497.
498.
499.
500.
501.
502.
503.
504.
505.
506.
Sintrom tabl. 4 mg x 20 szt.
Sir. Prawoślazowy x 125 g
Sir. Babicum x 100 ml
Sir. Pini Compositum x 125 g
Sirdalud tabl. 4 mg x 30 szt.
Solcoseryl dentystyczny pasta przyleg. x 5 g
Sól Iwonicka x 1 kg
Spasmalgon inj. 5 ml x 10 amp.
Spironol tabl. 25 mg x 20 szt.
Spironol tabl. powl. 100 mg x 20 szt.
Spirytus salicylowy 2% płyn x 100 g
Spirytus salicylowy 2% płyn x 800 g
Spongostan dental gąbka x 24 szt.
Spongostan specjal gąbka 70 x 50 x 1 mm x 1 szt.
Starazolin 0,05% krople do oczu x 10 ml
Stilnox tabl. 10 mg x 20 szt.
Stoperan kaps. twarde x 8 szt.
Strzykawka 10 ml x 1 szt.
Strzykawka 2 ml x 1 szt.
Strzykawka 20 ml x 1 szt.
Strzykawka 5 ml x 1 szt.
Strzykawka dwuczęściowa 100 ml x 1 szt.
Sulfacetamidum 10% krople do oczu 0,5 ml x 12 szt.
Sulfarinol krople do nosa x 20 ml
Sulfasalazin EN tabl. 0,5 g x 50 szt.
Surgam tabl. 0,3 g x 20 szt.
Sylimarol draŜ. 35 mg x 60 szt.
Sylimarol draŜ. 70 mg x 30 szt.
Szałwia – Fix x 30 szt.
Talcum subst. x 1 kg
Tantum Verde atomizer x 30 ml
Tantum Verde płyn x 120 g
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
10
120
300
100
10
20
2
30
80
30
200
40
4
4
10
40
60
2000
12000
1200
6000
100
160
20
15
10
20
100
10
10
80
30
1
507.
508.
509.
510.
511.
512.
513.
514.
515.
516.
517.
518.
519.
520.
521.
522.
523.
524.
525.
526.
527.
528.
529.
530.
531.
532.
533.
534.
535.
536.
537.
538.
Tegretol CR tabl. 0,2 g x 50 szt.
Tegretol CR tabl. 0,4 g x 30 szt.
Tertensif SR tabl. powl. 1,5 mg x 30 szt.
Test paskowy ACCU–CHEK ACTIVE GLUCOSE x 50 szt
Theospirex Retard tabl. 0,15 g x 50 szt.
Theospirex Retard tabl. 0,3 g x 50 szt.
Theospirex inj. doŜ. 20 mg / ml 10 ml x 5 amp.
Thiocodin tabl. x 10 szt.
Tialorid mitte tabl. x 50 szt.
Tialorid tabl. x 50 szt.
Torebki apteczne 7 x 10 cm
Torecan czopki 6,5 mg x 6 szt.
Torecan tabl. powl. 6,5 mg x 50 szt.
Torecan inj. 6,5 mg / 1 ml x 5 amp.
Tormentiol maść x 20 g
Tramal czopki 100 mg x 5 szt.
Tramal inj. 100 mg / 2 ml x 5 amp.
Tramal inj. 50 mg / 1 ml x 5 amp.
Tussipect syrop x 140 g
Ubretid tabl. 5 mg x 20 szt.
Ulfamid tabl. 20 mg x 20 szt.
Ulfamid tabl. 40 mg x 20 szt.
Unidox Solutab tabl.100 mg x 10 szt.
Urosept draŜ x 60 szt.
Validol tabl. do ssania 60 mg x 10 szt.
Venflon niebieski 0,8 mm x 25 mm x 1 szt.
Venflon róŜowy 1,0 mm x 32 mm x 1 szt.
Venoruton kaps. 0,3 g x 50 szt.
Venoruton Ŝel x 40 g
Venotrex 300 kaps. 0,3 g x 50 szt.
Verospiron kaps. 50 mg x 30 szt.
Verospiron tabl. 25 mg x 20 szt.
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
6
6
200
50
10
20
30
140
10
10
4000
6
6
10
20
6
20
10
100
6
20
40
20
100
100
160
150
10
150
60
6
6
1
539.
540.
541.
542.
543.
544.
545.
546.
547.
548.
549.
550.
551.
552.
553.
554.
555.
556.
557.
558.
559.
560.
561.
562.
563.
564.
565.
566.
567.
568.
569.
570.
Vinpoton tabl. 5 mg x 50 szt.
Vit. A kaps. 12.000 j.m. x 50 szt.
Vit. A+E kaps. x 30 szt.
Vit. B compositum draŜ. x 50 szt.
Vit. B1 tabl. 25 mg x 50 szt.
Vit. B1 tabl. 3 mg x 50 szt.
Vit. B12 inj. 100 mcg / 1 ml x 10 amp.
Vit. B12 inj. 1000 mcg / 2 ml x 5 amp.
Vit. B2 tabl. powl. x 30 szt.
Vit. B6 inj. 50 mg / 2 ml x 5 amp.
Vit. B6 tabl. 50 mg x 50 szt.
Vit. C tabl. powl. 0,2 g x 50 szt.
Vit. E kaps. 0,1 g x 30 szt.
Vit. E kaps. 0,4 g x 30 szt.
Vit. PP tabl. 200 mg x 20 szt.
Vit. PP tabl. 50 mg x 20 szt.
Vitacon inj. 10 mg / 1 ml x 10 amp.
Vitacon tabl. powl. 10 mg x 30 szt.
Vitaral draŜ x 30 szt.
Vratizolin 3% krem x 3 g
Wata higieniczno – kosmetyczna x 200 g
Woda destylowana x 1000 ml
Woda utleniona 3% płyn x 100 g
Worek do zbiórki moczu z odpływem 2000 ml
Xorimax tabl. 250 mg x 10 szt.
Xorimax tabl. 500 mg x 10 szt.
Xylogel 0,1% Ŝel do nosa x 10 g
Xylometazolin 0,1% krople do nosa x 10 g
Zalanzo kaps. 15 mg x 28 szt.
Zalanzo kaps. 30 mg x 28 szt.
Zaldiar tabl. powl. x 30 szt.
Zincum oxydatum x 100 g
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
20
10
5000
60
10
10
50
100
10
120
20
900
60
20
60
20
6
10
300
100
200
10
200
40
20
20
120
100
10
10
20
6
1
571.
572.
573.
574.
575.
576.
577.
Zinnat tabl. 0,25 g x 10 szt.
Zinnat tabl. 0,5 g x 10 szt.
Zocor 20 tabl. 20 mg x 28 szt.
Zocor 40 tabl. 40 mg x 28 szt.
Zovirax 5% krem x 2 g
Zyrtec tabl. powl. 10 mg x 20 szt.
śel do badań EKG x 500 g
op
op
op
op
op
op
op
10
10
20
20
10
300
5
RAZEM
578.
WARTOŚĆ BRUTTO; ..........................................(SŁOWNIE: ..............................................................................................)
WARTOŚĆ NETTO: ............................................( SŁOWNIE: ..............................................................................................)
....................................................................
..............................................................
PODPIS OSOBY UPOWAśNIONEJ
1