CZYTELNY PODPIS KLIENTA Wypełnia KLIENT WNIOSEKO

Nr rejestracyjny
innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
Klient SAP
WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA URZĄDZEŃ
WYTWÓRCZYCH DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ - GR. II, III, IV, V
Wypełnia KLIENT
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami:
1.
2.
3.
4.
f) Przewidywana ilość energii elektrycznej pobieranej z sieci dystrybucyjnej OSD na
potrzeby własne
kWh/rok
g) Stopień skompensowania mocy biernej urządzeń:
Dane Klienta
imię (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
adres zameldowania Klienta (lub siedziby firmy) – ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
m m r r r r
Zgodnie z art. 7 Ustawy Prawo Energetyczne „Podmiot ubiegający się o przyłączenie źródła
do sieci elektroenergetycznej o napięciu znamionowym wyższym niż 1 kV wnosi zaliczkę na
poczet opłaty za przyłączenie do sieci, zwaną dalej «zaliczką», w wysokości 30 zł za każdy
kilowat mocy przyłączeniowej określonej we wniosku o określenie warunków przyłączenia”
[…]
„W przypadku gdy wartość zaliczki przekroczy wysokość opłaty za przyłączenie do sieci,
różnica między wysokością wniesionej zaliczki a wysokością tej opłaty podlega zwrotowi [...]
Zaliczkę wnosi się w ciągu czternastu dni od dnia złożenia wniosku o określenie warunków
przyłączenia, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.”
Zaliczkę należy wnieść na rachunek bankowy wskazany na fakturze pro forma wystawionej
przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o. po złożeniu wniosku o podanie warunków przyłączenia.
miejscowość
PESEL
lub
NIP
telefon
REGON
nr paszportu
KRS
ZAŁĄCZNIKI:
e-mail
Adres do korespondencji:
Tytuł prawny do korzystania z obiektu, w którym użytkowane będą urządzenia lub instalacje elektryczne.
Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzja
o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu dla nieruchomości określonej we
wniosku, jeżeli jest ona wymagana na podstawie przepisów o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, które potwierdzają dopuszczalność lokalizacji danego źródła
energii na terenie objętym planowaną inwestycją.
Schemat instalacji i proponowana lokalizacja układów pomiarowych
Aktualny odpis z rejestru, do którego wpisany jest Klient (np. KRS, ew. działalności gospodarczej).
Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą innogy Stoen Operator Sp. z o.o. szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów budowlanych. Mapy należy dostarczyć
z zachowaniem skali oryginalnych map (preferowana skala 1:500 lub 1:1000).
podmiot działający w imieniu Klienta
ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
Wniosek dotyczy1:
nowego obiektu
miejscowość
zwiększenia mocy – nr licznika
adres obiektu: ulica, nr domu, lokalu, nr działki
kod pocztowy
miejscowość
Dane zawarte w niniejszym formularzu wykorzystywane będą przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o.,
00-672 Warszawa, ul. Piękna 46 w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy
o przyłączenie do sieci, badania satysfakcji Klienta. Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania. Dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom
w celu realizacji wniosku / umowy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu badania satysfakcji Klienta
Rodzaj źródła wytwórczego
elektrownia wiatrowa
bateria słoneczna
inne
Parametry techniczne, charakterystyka urządzeń wytwórczych:
a) Zapotrzebowanie mocy
Moc
stan obecny
docelowo
Wypełnia KLIENT
Zainstalowana
kW
kW
Osiągalna
kW
kW
Dyspozycyjna
kW
kW
Pozorna
kVA
kVA
Przyłączeniowa
kW
kW
b) Przewidywana ilość energii elektrycznej wprowadzonej do sieci dystrybucyjnej
Min
kW, Maks
pocztą elektroniczną e-mail na adres
e-mail
Opracowane dokumenty1:
deklaruję odebrać osobiście w Biurze Obsługi Klientów – Dystrybucja, ul. Roentgena 7.
proszę wysłać pocztą na adres korespondencyjny
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
docelowo
Zainstalowana
kW
kW
Przyłączeniowa
kW
kW
Wersja z dnia 20160902
SMS na numer
Nr rachunku bankowego, na który proszę zwrócić różnicę pomiędzy wniesioną zaliczką
a opłatą za przyłączenie:
kW
d) Liczba jednostek wytwórczych:
e) Zapotrzebowanie na moc potrzeb własnych
Moc
stan obecny
Informacje na temat statusu mojej sprawy proszę przesyłać za pośrednictwem1:
kWh/rok
c) Zakres dopuszczalnych zmian obciążeń jednostek wytwórczych:
Wersja z dnia 20160902
wytwórczych tgφ =
, odbiorczych tgφ =
Poziom napięcia przyłączenia1:
0,4kV
15kV
110kV
Przewidywany termin rozpoczęcia wytwarzania energii
5.
6.
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .