Przekazanie układu pomiarowo - rozliczeniowego do dodatkowej

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
PRZEKAZANIE UKŁADU POMIAROWO-ROZLICZENIOWEGO
DO DODATKOWEJ EKSPERTYZY
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Dane Klienta Adres punktu poboru energii elektrycznej
imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)kod pocztowy
(wypełnić jeśli jest inny niż adres punktu poboru energii elektrycznej)
ulica, numer domu, lokalu
miejscowość
Adres korespondencyjny
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
noszę o przekazanie układu pomiarowo-rozliczeniowego nr
W
ekspertyzy.
NUMER EWIDENCYJNY
do akredytowanego laboratorium celem wykonania dodatkowej
Zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o kosztach ekspertyzy.
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów dodatkowej ekspertyzy w przypadku, gdy w wyniku tej ekspertyzy nie stwierdzi się nieprawidłowości w działaniu elementów
układu pomiarowo-rozliczeniowego.
Dane kontaktowe w sprawie reklamacji:
telefon
w godzinach
fax
e-mail
CZYTELNY PODPIS ODBIORCY
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20160902
Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o. – dane wprowadzone do systemu
data
przez:
imię i nazwisko
Wersja z dnia 20160902