Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Marcinowice, dnia …………………
Urząd Gminy
w Marcinowicach
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
Oznaczenie przedsiębiorcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
( nazwisko i imię przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej)
Adres zamieszkania przedsiębiorcy lub siedziba osoby prawnej :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer w rejestrze przedsiębiorców ( KRS ) lub w ewidencji działalności gospodarczej :
………………………………….
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP : .....................................................
Nr telefonu…………………………………….
Pełnomocnik: ( imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel. ) ………………………………………………………………...
..................................................................................................................................................................................................................................
( W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa )
Oznaczenie rodzaju zezwolenia : (zaznaczyć właściwe „X”)
detal
gastronomia
„A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo
„B” – od 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
„C” – powyżej 18 % zawartości alkoholu
Adres punktu sprzedaży :.................................................................................................................................................................................
Lokalizacja punktu sprzedaży ……………………………………………………………………………………………………………...
( budynek wielorodzinny, dom jednorodzinny, pawilon wolnostojący, kiosk, stacja paliw, inne)
Przedmiot działalności gospodarczej :
handel detaliczny: ................................................................................................................................................................................................
(nazwa placówki oraz rodzaj: np. sklep spożywczy, monopolowy, stoisko, inne)
gastronomia: ..........................................................................................................................................................................................................
(nazwa lokalu oraz rodzaj: np. pub, kawiarnia, bar, restauracja, klub, mała gastronomia)
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) :
...........................................................................................................................................................
Czy w punkcie była prowadzona sprzedaż alkoholu ( zaznaczyć właściwe „X”):
placówka nowo uruchamiana
kontynuacja działalności
zmiana przedsiębiorcy w istniejącej placówce
Oświadczam, że znane mi są przepisy ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi ustawy z dnia
26.10.1982r. (tj. Dz.U. z 2007r. Nr 70, poz. 473 z późn. zm. ) oraz uchwały Nr III/16/02 Rady Gminy w Marcinowicach z
dnia 20.12.2002r.
……………..............................................................................
Czytelny(e) podpis (y)*
* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki
cywilnej wymagane są podpisy wszystkich wspólników.
Wykaz dokumentów jakie należy dołączyć do wniosku oraz dodatkowe informacje na str. 2 wniosku :
-21) Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt
sprzedaży napojów alkoholowych;
2) Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym;
3) Decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której
mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i
żywienia (tj. Dz. U. 2010 nr 136 poz. 914 z późniejszymi zmianami ).
Uwaga:
1. Załączniki należy przedłożyć w oryginale ( do wglądu ) lub kserokopie poświadczone przez notariusza albo
przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem
patentowym lub doradcą podatkowym - podstawa prawna: art. art. 76a ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. kodeksu
postępowania administracyjnego – ( tj. Dz. U. z 2000 r. nr 98 poz. 1071 z późn. zm. ).
2. Wniosek złożony bez wymaganych dokumentów ( załączników ) i nieuzupełniony w terminie 7 dni
od dnia doręczenia przedsiębiorcy wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania - podstawa prawna:
art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. kodeks postępowania administracyjnego ( tj. Dz. U. z 2000 r. nr 98
poz. 1071 z późn. zm. ).
3. W przypadku spółek cywilnych dodatkowo należy przedłożyć umowę spółki.
4. Jeżeli lokal jest usytuowany w budynku niemieszkalnym lub w budynku jednorodzinnym należy załączyć
oświadczenie właściciela ( zarządcy lub administratora ) potwierdzającego ten fakt.
5. Zezwolenie należy odebrać osobiście po przedstawieniu dowodu osobistego.