Pobierz plik w formacie Acrobat Reader

............................, dnia .............................
Oświadczenie kandydata na patent ISSA
Ja ..................................................................................., urodzony dnia ................................,
zamieszkały ................................................................................................................................,
proszę o wystawienie patentu żeglarskiego International Sailing Schools Association - ISSA
Yacht Level 1 na podstawie posiadanych przeze mnie polskich uprawnień żeglarskich.
Oświadczam, że posiadam patent Sternika Jachtowego / Jachtowego Sternika Morskiego *
numer .............................. wystawiony dnia ............................. przez .............................. OZŻ.
Szkolenie na ten stopień odbyłem w szkole żeglarskiej .........................................................,
moim instruktorem był.. ........................................ a KWŻ-tem ............................................ **
Oświadczam też, że odbyłem do tej pory następujący staż na morzu:
Jacht
Termin
Akwen lub trasa
Godzin
na morzu
Ilość mil
morskich
Funkcja
Zgadzam się na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych przez K.S.W.
Academia Nautica i pełnomocnika ISSA w celu wystawienia patentu ISSA Yacht Level 1.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż patent ISSA jest dobrowolnym certyfikatem
kompetencji i obecnie nie upoważnia do prowadzenia jachtów na terytorium Polski.
Chcę otrzymywać darmowe numery miesięcznika „Żagle” przez najbliższe trzy miesiące i
zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w tym celu przez redakcję pisma. *
............................................................
podpis kandydata
AN
.............................................................
podpis przyjmującego oświadczenie
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - AN
O tym, że patent jest już gotów do odbioru proszę poinformować mnie e-mailem na konto:
........................................................ lub sms-em pod numer telefonu .................................... **
Wystawiony patent ISSA odbiorę w biurze AN osobiście lub przez pełnomocnika / proszę
wysłać listem poleconym na adres: .......................................................................................... *
Zgadzam się na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych przez K.S.W.
Academia Nautica i na wysyłanie mi materiałów informacyjnych listownie lub e-mailami. *
............................................................
podpis kandydata
* - niepotrzebne skreślić
** - informacja niekonieczna
.............................................................
podpis przyjmującego oświadczenie