formularz

Deklaracja przystàpienia Cz∏onka Rodziny do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie
CERTUM/CERTUM Max 1) (DCR1_C/CM_GL)
Nr polisy**
Nazwa Ubezpieczajàcego **
Osoba
przyst´pujàca
do Umowy*:
Wspó∏ma∏˝onek
Konkubent
Pe∏noletnie dziecko
Dane Osoby przyst´pujàcej do Umowy
Nazwisko**
Imi´**
Data zawarcia zwiàzku mał˝eƒskiego2)
Data urodzenia**
d
PESEL**
d
m
m
Obywatelstwo (jeÊli inne ni˝ polskie)**
r
r
r
r
d
d
m
m
r
r
r
r
Zawód wykonywany**
Adres zameldowania
Ulica**
Nr domu**
Kod pocztowy**
Nr mieszkania**
Tel. komórkowy
MiejscowoÊç**
E-mail
Tel. kontaktowy**
Adres do korespondencji (jeÊli jest inny ni˝ zameldowania)
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
MiejscowoÊç
-
Dane Pracownika
PESEL**
Nazwisko**
Imi´**
Data urodzenia**
d
d
m
m
r
r
r
r
Uposa˝eni
Jako Uposa˝onego/Uposa˝onych do otrzymania Êwiadczenia z tytułu Êmierci wyznaczam:
Lp
Nazwisko**
Imi´**
Data urodzenia**
Adres sta∏ego zamieszkania**
(ulica/miejscowoÊç, nr domu, kod pocztowy)
Razem
Podzia∏ sk∏adki inwestycyjnej (wype∏nia Pracownik)
Ustanawiam nast´pujàcy podzia∏ sk∏adki inwestycyjnej op∏acanej z moich Êrodków pomi´dzy Fundusze:
Grupowy Agresywny
Grupowy Mieszany
Grupowy Obligacji
…………………………….
% Êwiadczenia**
100%
Razem
1 0 0
Data **
d
d
%
Podpis Pracownika**
m
m
r
r
r
r
Generali ˚ycie T.U. S.A.
1-306-04.2011
ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax +48 22 543 09 08
Spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952.
Kapitał zakładowy: 61.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 521-28-87-341. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.
Sk∏adki - cz´Êç dla Ubezpieczajàcego (wype∏nia Pracownik)
Ja, ni˝ej podpisany(a) …………………………………………………………………...……………………….. wyra˝am zgod´ na potràcanie z mojego wynagrodzenia
(imi´ i nazwisko Pracownika)
sk∏adek na Grupowe Ubezpieczenie na ˚ycie CERTUM/CERTUM Max1) za ...............................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko osoby przyst´pujàcej do ubezpieczenia)
oraz upowa˝niam Ubezpieczajàcego do naliczania, potràcania oraz przelewania ich na rachunek Generali ˚ycie T.U. S.A. (zwanej dalej Towarzystwem)
z cz´stotliwoÊcià zadeklarowanà przez Ubezpieczajàcego we wniosku o zawarcie Umowy Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie CERTUM/CERTUM Max1):
Sk∏adka inwestycyjna
Składka ochronna
w kwocie
w kwocie lub w % miesi´cznego wynagrodzenia brutto Pracownika
Podgrupa
W1
W2
z∏
w % miesi´cznego wynagrodzenia
brutto Pracownika
W3
Data i Podpis Pracownika
"
Sk∏adki - cz´Êç dla Towarzystwa (wype∏nia Pracownik)
Ja, ni˝ej podpisany(a) …………………………………………………………………...……………………….. wyra˝am zgod´ na potràcanie z mojego wynagrodzenia
(imi´ i nazwisko Pracownika)
sk∏adek na Grupowe Ubezpieczenie na ˚ycie CERTUM/CERTUM Max1) za osob´ przyst´pujàcà do ubezpieczenia oraz upowa˝niam Ubezpieczajàcego do
naliczania, potràcania oraz przelewania ich na rachunek Generali ˚ycie T.U. S.A. (zwanej dalej Towarzystwem) z cz´stotliwoÊcià zadeklarowanà przez
Ubezpieczajàcego we wniosku o zawarcie Umowy Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie CERTUM/CERTUM Max1):
Sk∏adka inwestycyjna
Składka ochronna
w kwocie
w kwocie lub w % miesi´cznego wynagrodzenia brutto Pracownika
Podgrupa
W1
W2
z∏
w % miesi´cznego wynagrodzenia
brutto Pracownika
W3
Data i Podpis Pracownika
OÊwiadczenie
Niniejszym oÊwiadczam, ˝e otrzymałem i zapoznałem si´ z warunkami ubezpieczenia, o których stanowi Umowa zawarta pomi´dzy Ubezpieczajàcym a Generali
˚ycie T.U. S.A. (zwanà dalej Towarzystwem), w tym z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie CERTUM/CERTUM Max1), zakresem ochrony oraz
wysokoÊcià sum ubezpieczenia wynikajàcych z Umowy.
OÊwiadczenie o stanie zdrowia
OÊwiadczam, ˝e nie jestem inwalidà i nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, na przestrzeni ostatnich 12 miesi´cy nie miałem /miałam przerwy w pracy
spowodowanej chorobà lub wypadkiem dłu˝szej ni˝ 30 kolejnych dni oraz ˝e stan mojego zdrowia nie wymaga regularnego nadzoru lekarskiego, ani regularnego
leczenia za wyjàtkiem profilaktyki zdrowotnej.
Data
d
Podpis osoby przyst´pujàcej do Umowy
d
m
m
r
r
r
r
W przypadku braku mo˝liwoÊci podpisania powy˝szego OÊwiadczenia do niniejszej Deklaracji nale˝y dołàczyç wypełniony Kwestionariusz medyczny.
OÊwiadczenie koƒcowe
1. Wyra˝am zgod´ na obj´cie mojego ˝ycia i zdrowia ochronà ubezpieczeniowà z sumà ubezpieczenia wynikajàcà z Umowy oraz upowa˝niam Ubezpieczajàcego do wyra˝ania w moim imieniu wymaganej zgody na zmian´ warunków
zastrze˝onej na mojà rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Pełnomocnictwo obejmuje tak˝e umocowanie do ustanawiania dalszych pełnomocników.
2. OÊwiadczam, ˝e w dniu wype∏niania niniejszej Deklaracji:
TAK
a) jestem hospitalizowany(a)
NIE
b) przebywam na ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia w pkt. a) lub w pkt. b) odpowiedzi TAK, konieczne jest do∏àczenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzajàcej okres i warunki obj´cia ochronà z tytu∏u wczeÊniejszej umowy ubezpieczenia.
3. Wyra˝am zgod´ na przekazanie na ˝àdanie Generali ˚ycie T.U. S.A. przez podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z póên. zm.), które udzielały mi
lub udzielaç b´dà Êwiadczeƒ zdrowotnych informacji o okolicznoÊciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej na mojà rzecz
Umowy i wysokoÊcià tego Êwiadczenia, a tak˝e informacji o przyczynie Êmierci, z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. Wyra˝am zgod´ na poddanie si´ badaniom diagnostycznym, włàcznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał
anty-HIV, z wyłàczeniem badaƒ genetycznych.
4. Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie przez Generali ˚ycie T.U. S.A. moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystàpienia w celu niezb´dnym do obsługi i wykonywania Umowy.
5.
Wyra˝am zgod´ na udostepnienie przez Generali ˚ycie T.U. S.A. moich danych osobowych Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami
w Warszawie przy ul. Post´pu 15B w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyra˝enie zgody jest dobrowolne i mo˝e byç w ka˝dym czasie odwołane.
6.
Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystapienia przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o.
z siedzibami w Warszawie przy ul. Post´pu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyra˝enie zgody jest dobrowolne i mo˝e byç w ka˝dym czasie odwołane.
7. Informujemy, ˝e Pani/Pana dane osobowe zawarte w deklaracji przystàpienia b´dà przetwarzane przez Generali ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Spółka Akcyjna jako administratora tych danych, z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post´pu 15B,
w celu niezb´dnym do obsługi i wykonania Umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoÊredniego własnych produktów lub usług, a tak˝e w celu wykonywania obowiàzków wynikajàcych z Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r.
o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276). Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb´dne do obj´cia ochronà ubezpieczeniowà w ramach Umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo
dost´pu do treÊci tych danych oraz ich poprawiania.
8.
Wyra˝am zgod´ na otrzymywanie informacji handlowej promujàcej usługi wskazanych wy˝ej podmiotów przesłanej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej.
9. OÊwiadczam, ˝e został mi udostepniony Regulamin korzystania z usług serwisu informacyjno-transakcyjnego zwanego dalej Portalem oraz, ˝e zapoznałem(am) si´ z jego treÊcià którà akceptuj´ w całoÊci. Zostałem(am) poinformowany(a),
˝e treÊç Regulaminu jest równie˝ dost´pna na stronie www.generali.pl. OÊwiadczam, ˝e chc´ byç u˝ytkownikiem Portalu rozumianego jako platforma łàczàca Towarzystwo z u˝ytkownikiem Internetu, za poÊrednictwem którego b´d´
uprawniona(y) do wglàdu do warunków Umowy, dokonywania zmian i zgłaszania dyspozycji zwiàzanych z moim przystàpieniem do Umowy.
Niniejszà Deklaracj´ Pracownik zobowiàzany jest przekazaç niezw∏ocznie Ubezpieczajàcemu.
Data i Podpis osoby uprawnionej przez Ubezpieczajàcego
Podpis osoby przyst´pujàcej do Umowy
Data
d
d
m
m
r
r
r
r
ObjaÊnienia
*) Prosz´ zaznaczyç odpowiednie pole
**) Pola obowiàzkowe do wypełnienia
1)
Niepotrzebne skreÊliç
2)
Uzupełniç w przypadku przystàpienia do Umowy Współmał˝onka ubezpieczonego Pracownika
Wype∏nia Towarzystwo
Wpłyn´ło w dniu:
d
d
m
m
Podpis Operatora
Data nabycia prawa:
r
r
r
r
d
d
m
m
r
r
r
r