OŹwiadczenie Ubezpieczonego w przypadku powa˝nej

OÊwiadczenie Ubezpieczonego
w przypadku powa˝nej choroby
(F 09)
Ja ni˝ej podpisany/a zg∏aszam roszczenie wyp∏aty Êwiadczenia z tytu∏u okreÊlonej poni˝ej umowy
ubezpieczenia w zwiàzku z zaistnieniem zdarzenia ubezpieczeniowego okreÊlonego Klauzulà Powa˝nej Choroby
oraz Êwiadczam, ˝e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem, wszystkie odpowiedzi i informacje
zawarte w niniejszym formularzu sà prawdziwe, wyczerpujàce i prawid∏owo zapisane.
Dane identyfikacyjne umowy
Numer polisy / certyfikatu
Numer Agenta
Nazwa lub imi´ i nazwisko Ubezpieczajàcego (p∏atnika sk∏adek) / Pracodawcy
Dane osoby Ubezpieczonej
Imi´ i nazwisko
Nr PESEL
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Dane osoby Ubezpieczonej
1. Rodzaj zdarzenia:
2. Data wystàpienia zdarzenia
a) zawa∏ serca
D D
M M
R R R R
h) guzy mózgu
D D
M M
R R R R
b) udar mózgu
D D
M M
R R R R
i) oparzenia
D D
M M
R R R R
c) nowotwór
D D
M M
R R R R
j) operacja aorty
D D
M M
R R R R
d) niewydolnoÊç nerek
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
e) leczenia operacyjne choroby
wieƒcowej (by-pass)
f) przeszczepy du˝ych narzàdów
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
k) angioplastyka naczyƒ
krwionoÊnych
l) operacja zastawek
serca
l) anemia
D D
M M
R R R R
g) utrata wzroku
D D
M M
R R R R
3. Miejsce wystàpienia zdarzenia (nie dotyczy 1c, 1g, 1h):
4. Opis okolicznoÊci i przebieg zdarzenia (w przypadku choroby prosz´ podaç jej nazw´ i przebieg objawów).
Leczenie
1. Prosz´ wymieniç lekarzy leczàcych Pana/ià w okresie ostatnich trzech lat poprzedzajàcych zawarcie umowy ubezpieczenia:
Data leczenia
Nazwa i adres placówki medycznej
Imi´ i nazwisko lekarza
Przyczyna
2. Prosz´ podaç dat´ kiedy po raz pierwszy dowiedzia∏/a Pan/i o diagnozie choroby, która jest przyczynà zaistnienia zdarzenia obj´tego umowà.
D D
M M
R R R R
Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15, 02-676 Warszawa, Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 prefix 22) 543 05 43
Informujemy, i˝ z dniem 01.05.2008 adres Generali ˚ycie T.U. S.A. ulega zmianie na nast´pujàcy: 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B.
1-923-02.2008
3. Prosz´ opisaç etapy leczenia po wypadku lub wystapienia ojawów choroby, która jest przyczynà roszczenia, wype∏niajàc poni˝szà tabel´:
Data leczenia
Nazwa i adres placówki medycznej
Imi´ i nazwisko lekarza
Przyczyna
Informacje dodatkowe
1. Czy ubiega si´ Pan/i o Êwiadczenie ubezpieczeniowe z powodu wystàpienia powy˝szego zdarzenia z tytu∏u umowy ubezpieczenia zawartej
z innym, zak∏adem ubezpieczeƒ, prosz´ podaç jakim?
Nazwa Towarzystwa
Nr polisy
Data wystawienia
Suma ubezpieczenia
Dyspozycja wyp∏aty
Prosz´ o wyp∏at´ nale˝nej wysokoÊci Êwiadczenia w sposób okreÊlony poni˝ej.
przelewem bankowym na moje osobiste konto bankowe
Nazwa banku i numer oddzia∏u banku
Nr konta
przelewem pocztowym na adres wskazany poni˝ej
Adres
Upowa˝nienie
Niniejszym upowa˝niam lekarzy, szpitale oraz inne placówki opieki zdrowotnej, a tak˝e zak∏ady ubezpieczeƒ, zak∏ady pracy lub osoby,
które posiadajà moje dane osobowe oraz dane dotyczàce mojego stanu zdrowia i zdolnoÊci do pracy, do udzielenia w ka˝dym czasie na wniosek
Generali ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A, pe∏nej informacji zwiàzanej z przebytymi przeze mnie chorobami, fizycznym i psychicznym stanem
zdrowia, pobytami w szpitalu udzielonymi poradami, leczeniem lub diagnostykà medycznà oraz wypadkami przy pracy.
MiejscowoÊç
Podpis Ubezpieczonego
Data
D D
M M
R R R R
Informacje dla Zg∏aszajàcego
Wypagana dokumentacja w przypadku roszczenia z tytu∏u Klauzuli Powa˝nej Choroby:
1. Wype∏niony formularz OÊwaidczenie Ubezpieczonego w przypadku powa˝nej choroby(F09).
2. Dokument potwierdzajacy wystapienie wypadku w postaci:
a) protoko∏u powypadkowego (sporzàdzonego przez Komisje BHP w zak∏adzie pracy lub policj´);
b) prawomocnego postanowienia o umorzeniu post´powania prowadzonego przez prokuratur´ lub aktu oskar˝enia lub;
c) prawomocnego wyroku sàdu;
3. Wynik bania krwi Ubezpieczonego n zawartoÊç alkoholu (jeÊli badanie wykonano).
4. Kserokopia dowodu osobistego Ubezpieczonego, poÊwiadczona za zgodnoÊç z orygina∏em przez notariusza lub Pracodawc´;
5. Legitymacja ubezpieczeniowa ZUS lub ksià˝eczka us∏ug medycznych. W przypadku kserokopii nale˝y skopiowaç wszystkie zapisane strony.
kopia powinna byç poswiadczona za zgodnoÊç z orygina∏em przez notariusza lub Pracodawc´;
6. Dokumentacja medyczna leczenia w postaci: kopii historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty leczenia szpitalnego, opis wyników badaƒ oraz inna dokumentacja niezb´dna
do ustalenia rodzaju i charakteru schorzenia, zabiegów medycznych lub nast´pstw urazów itp.
7. Wype∏niony formularz OÊwiadczenie lekarza w przypadku powa˝nej choroby Ubezpieczonego (F 10).
8. Wype∏niony przez pracodawc´ formularz OÊwiadczenie Pracodawcy w przypadku roszczenia z tytu∏u ubezpieczenia grupowego na ˝ycie (F11), – dotyczy ubezpieczeƒ grupowych.
TOWARZYSTWO ZASTRZEGA SOBIE PRAWO ˚ÑDANIA INNYCH INFORMACJI I DOKUMENTÓW, JE˚ELI CHARAKTER SPRAWY I KONIECZNOÂå DOKONANIA ISTOTNYCH USTALE¡
FAKTYCZNYCH TEGO WYMAGA.
Udzielenie wyczerpujàcych odpowiedzi na pytania zawarte w formularzach oraz dostarczenie wymienionej powy˝ej dokumentacji w komplecie do siedziby z Towarzysta przyczyni si´
do sprawnego i szybkiego rozpatrzenia roszczenia. Towarzystwo wyp∏aci Êwiadczenie ubezpieczeniowe w terminie 14 dni od dnia wyjaÊnienia wszystkich okolicznoÊci niezb´dnych do ustalenia jego odpowiedzialnoÊci.
Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15, 02-676 Warszawa, Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 prefix 22) 543 05 43
Informujemy, i˝ z dniem 01.05.2008 adres Generali ˚ycie T.U. S.A. ulega zmianie na nast´pujàcy: 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B.