wniosek sport,kultura,rekreacja i turystyka

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
WNIOSEK
osoby prawnej/jednostki organizacyjnej* nieposiadającej osobowości prawnej
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki*
osób niepełnosprawnych
część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy
Nazwa i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa: ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
województwo
Powiat
Nr tel.: kierunkowy: .................... tel.: ................................................... Nr fax: .....................................
Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:
(pieczątka imienna)
(pieczątka imienna)
podpis: ...........................................................
podpis: ...........................................................
Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
Kwota zaległości
tak:
nie:
........................................................
tak:
nie:
............................................... zł
Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:
Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)
................................... etatów
Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)
................................... etatów
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych
................................... %
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji:
leczniczej
Społecznej
zawodowej
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu)
W tym:
do lat 18: .......................
powyżej lat 18: ..................
razem: .......................
1
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Zakres terytorialny
działania
Wnioskodawcy
Status prawny
REGON
Nr rejestru sądowego
Data wpisu do rejestru sądowego
Organ założycielski
Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT
Tak:
Nie:
Dotychczasowe źródła finansowania
działalności Wnioskodawcy:
Syntetyczna charakterystyka działalności
Wnioskodawcy:
cel działania, teren działania, liczba osób
niepełnosprawnych objętych
działalnością, liczba zatrudnionej kadry
specjalistycznej i kwalifikacje
rehabilitantów i techników, znaczenie tej
działalności dla osób niepełnosprawnych
i inne informacje
2
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON lub WOZiRON
Nr i data
zawarcia
umowy
Kwota
Cel
Termin
rozlicze
nia
Przyczyna
rozwiązania
umowy
Tak:
Nie:
Źródło
Stan rozliczenia
(PFRON;
WOZiRON;
SAMORZĄD
POWIATOWY)
w tym na rzecz:
Syntetyczny opis efektów
przyznanego i wykorzystanego
dofinansowania:
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku (wypełnia PCPR)
Nazwa załącznika
Załączono do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia
(wypełnia pracownik PCPR)
Aktualny wypis z rejestru sądowego
(ważny 3 miesiące)
Statut
Dokumenty potwierdzające prowadzenie
działalności na rzecz osób niepełnosprawnych
nie mniej niż dwa lata.
Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
Udokumentowane posiadanie konta
bankowego wraz z informacją o
ewentualnych obciążeniach
Oświadczenie wnioskodawcy, że nie posiada
wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu
3
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
Oświadczenie czy wnioskodawca jest
płatnikiem podatku VAT
Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie
członków rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Informacja o pomocy publicznej otrzymanej w
okresie trzech kolejnych lat poprzedzających
dzień złożenia wniosku
Dokumenty potwierdzające zapewnienie
odpowiednich do potrzeb osób
niepełnosprawnych warunków technicznych i
lokalowych do realizacji zadania
W przypadku Zakładów Pracy Chronionej dodatkowo:
1. Decyzja o nadaniu statusu ZPCH,
2. Sprawozdanie F-01 i F-02,
3. Kwota naliczenia oraz sprawozdanie z
wykorzystania Zakładowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
4. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej
w okresie trzech kolejnych lat
poprzedzających dzień złożenia wniosku
4
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
Część B: Informacje o przedmiocie wniosku
1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy/zakup sprzętu sportowego/
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:
1. Deklarowane środki własne:
2. Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje)
z tego:
a)
b)
c)
3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: ...................................................... zł.
Kwota słownie: ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie:
zakup sprzętu sportowego
imprezy integracyjnej
sportowej
kulturalnej
turystycznej
rekreacyjnej
Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Powiat
województwo
Liczba uczestników:
w tym osób niepełnosprawnych:
Razem osób niepełnosprawnych:
do lat 18:
powyżej lat 18
co stanowi .................... % ogólnej liczby uczestników
2. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę (według stanu na
koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Przewidywane efekty:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia PCPR):
Nazwa załącznika
Załączono Uzupełniono
Data
do wniosku
tak/nie
uzupełnienia
(wypełnia pracownik PCPR)
tak/nie
1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania –
program merytoryczny imprezy
2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania
innych niż PFRON
3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania
4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z
podaniem stopnia niepełnosprawności
(nie dotyczy imprez masowych)
5. Inne dokumenty:
a)
b)
c)
7
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
Załącznik nr 1 do wniosku
Preliminarz sprzętu sportowego
Lp.
Nazwa
Ilość sztuk
Cena jednostkowa Wartość ogółem
Do weryfikacji
(wypełnia PCPR)
Razem:
8
Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu
...................................................................
data i pieczęć wnioskodawcy
* zaznaczyć właściwą odpowiedź
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”. W przypadku gdy w
formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu
– załącznik nr ....” czytelnie i jednoznacznie przypisujący numery załączników do rubryki formularza.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
............................................. ……………………………
data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88,poz.
553 ) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zaistniałych zmianach
zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni po złożeniu wniosku.
............................................. ……………………………
data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze
środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w zakresie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób
niepełnosprawnych, na podstawie art. 35 a, ust. 1, pkt. 7, lit. b, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 ze zm.), zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014.1182).
............................................. ...........................................
data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy
9