Odwołanie zgody na obciążenie rachunku

egzemplarz dla innogy Polska S.A.
FORMULARZ DLA FIRM
ODWOŁANIE ZGODY NA
OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator innogy Polska S.A. 5250000794
Niniejszym odwołuję/my naszą zgodę dla
innogy Polska Spółka Akcyjna
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego
w drodze polecenia zapłaty.
Dane Właściciela rachunku bankowego
nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
0
nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
telefon
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
e-mail
Adres siedziby firmy
konto umowy w innogy
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin ostatniego obciążenia:
kod pocztowy
kraj*:
Polska
inny:
miejscowość
miesiąc rok
Niniejszy dokument odwołuje jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Polska S.A.
nazwa
PIECZĘĆ FIRMY zgodna ze wzorem złożonym w banku
PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH do reprezentowania firmy zgodne
z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* właściwe zakreślić
egzemplarz dla banku
FORMULARZ DLA FIRM
ODWOŁANIE ZGODY NA
OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator innogy Polska S.A. 5250000794
Niniejszym odwołuję/my naszą zgodę dla
innogy Polska Spółka Akcyjna
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego
w drodze polecenia zapłaty.
Dane Właściciela rachunku bankowego
nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
0
nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
telefon
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
e-mail
Adres siedziby firmy
konto umowy w innogy
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin ostatniego obciążenia:
kod pocztowy
miejscowość
kraj*:
Polska
inny:
miesiąc rok
Niniejszy dokument odwołuje jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww. rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec innogy Polska S.A.
nazwa
PIECZĘĆ FIRMY zgodna ze wzorem złożonym w banku
Wersja z dnia 20160902
PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH do reprezentowania firmy zgodne
z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* właściwe zakreślić
Wersja z dnia 20160902