docRozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób
download 
Reklamacja Transkrypt
Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym Ewa Sewerynek Zakład Metabolizmu Kostnego, Katedra Endokrynologii Ogólnej, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi STRESZCZENIE U pacjentów z nadczynnością tarczycy w wyniku nadmiernej aktywacji układu współczulnego może wystąpić nadmierne rozszerzenie szpar powiekowych z powodu retrakcji powiek oraz nadmierne łzawienie. Objawy oczne, zwykle o charakterze łagodnym, ustępują samoistnie w trakcie leczenia nadczynności tarczycy. W chorobach autoimmunologicznych tarczycy zmiany oczne mogą jednak przybrać postać nasiloną, którą określa się jako oftalmopatię Gravesa. Do obrazu klinicznego postaci naciekowej oftalmopatii Gravesa należą: zmiany zapalne w obrębie powiek, spojówek, wytrzeszcz gałek ocznych, zaburzenia ruchomości mięśni okoruchowych, uszkodzenia rogówki i uszkodzenie nerwu wzrokowego. U większości pacjentów zmiany obrzękowo-naciekowe w tkankach miękkich oczodołów ustępują samoistnie. U 5–10% chorych z oftalmopatią Gravesa dochodzi do progresji zmian ocznych i do rozwoju ciężkiej naciekowej oftalmopatii. Wymaga ona skojarzonego leczenia dużymi dawkami glikokortykosteroidów i/lub zastosowania radioterapii przestrzeni pozagałkowej. słowa kluczowe: choroba Gravesa-Basedowa, oftalmopatia Gravesa, rozpoznanie, leczenie Zmiany oczne towarzyszące chorobom auto- Mają one tendencję do samoistnego ustępo- immunologicznym tarczycy, w tym chorobie wania i nie wymagają leczenia. Gravesa-Basedowa, można podzielić na Druga grupa objawów jest wynikiem dwie kategorie. Pierwsza z nich wiąże się zmian o charakterze obrzękowo-naciekowym, z nadmierną aktywacją układu współczulne- obejmującym tkanki miękkie oczodołu. go i występuje w każdej postaci nadczynno- Zmiany zapalne przestrzeni pozagałkowej ści tarczycy. Zmiany te, o charakterze łagod- towarzyszące chorobom autoimmunologicz- nym, polegają na dyskretnym obrzęku tka- nym tarczycy w 90% współistnieją z chorobą nek miękkich, poszerzeniu szpar powieko- Gravesa-Basedowa, znacznie rzadziej (w ok. wych oraz nadmiernym wydzielaniu łez. 5%) — z przewlekłym zapaleniem tarczycy Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151 Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Ewa Sewerynek Zakład Metabolizmu Kostnego, Katedra Endokrynologii Ogólnej, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Żeligowskiego 7/9, 90–725 Łódź tel./faks: (042) 63–93–127 e-mail: [email protected] Copyright © 2007 Via Medica ISSN 1897–3590 143 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE (chorobą Hashimoto). Związek z chorobami autoimmunologicznymi tarczycy znajduje odbicie w nomenklaturze [orbitopatia związana z chorobami tarczycy (TAO, thyroid associated orbitopathy) czy oftalmopatia Gravesa (OG, Graves’ ophthalmopathy)]. Tylko w pozostałych 5% zmiany oczne mają charakter Rycina 1. Zmiany o charakterze oftalmopatii naciekowo-obrzękowej z wytrzeszczem o dużym nasileniu idiopatyczny i występują u pacjentów bez klinicznych objawów chorób tarczycy. CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZMIAN OCZNYCH W PRZEBIEGU CHORÓB AUTOIMMUNOLOGICZNYCH TARCZYCY Mechanizm powstawania zmian ocznych w przebiegu chorób autoimmunologicznych tarczycy nie jest do końca poznany. Wiado- Rycina 2. Zmiany o charakterze oftalmopatii naciekowo-obrzękowej z wytrzeszczem asymetrycznym mo, że oftalmopatia występuje 6 razy częściej u osób rasy białej w porównaniu z osobami rasy żółtej mieszkającymi na tym samym terenie. Choroba Gravesa-Basedowa częściej występuje z antygenem zgodności tkankowej HLA-DR4 i HLA-DRw6 u ludności pochodzenia afrykańskiego żyjącej w Stanach Zjednoczonych, podczas gdy allele HLA-Bw46 i HLA-B35 są częstsze u ludno- Rycina 3. Zmiany o charakterze oftalmopatii naciekowo-obrzękowej z wytrzeszczem miernego stopnia ści chińskiej i japońskiej. W wymienionych Wykazano, że nacieki pozagałkowe występują u 70–90% osób z chorobą Gravesa-Basedowa, jednak ujawniają się w zdecydowanie mniejszej grupie badanych antygenach zgodności tkankowej nie ma róż- Wykazano, że nacieki pozagałkowe wy- nicy między pacjentami bez i z oftalmopatią. stępują u 70–90% osób z chorobą Gravesa- Jedynie w populacji węgierskiej HLA-Dr3 -Basedowa, jednak ujawniają się w zdecydo- jest silniejszym antygenem zgodności tkan- wanie mniejszej grupie badanych. Obecnie, kowej. Podczas gdy na chorobę Gravesa-Ba- dzięki łatwiejszemu dostępowi do badań ob- sedowa choruje 10 razy więcej kobiet niż razowych oczodołów — [magnetyczny rezo- mężczyzn, to w przypadku OG ta proporcja nans jądrowy (NMR, nuclear magnetic reso- wynosi tylko 2,5:1. Szczyt zachorowań przy- nance); tomografia komputerowa], rozpoznaje pada u kobiet w wieku 40–44 i 60–64 lat, się częściej zmiany naciekowe tkanek miękkich a u mężczyzn w wieku 45–49 i 65–69 lat. Za- oczodołu, a badanie NMR potwierdza ponad- ostrzenie OG wzrasta z wiekiem, zwłaszcza to obecność fazy aktywnej procesu naciekowo- u mężczyzn. Palenie tytoniu jest udokumen- obrzękowego. Jest to istotne zwłaszcza w przy- towanym czynnikiem ryzyka tej choroby. padku braku ewidentnych cech wytrzeszczu gałek ocznych. W związku z tym, w nomenklatu- Zmiany oczne nazywa się obecnie często orbitopatią Gravesa 144 PATOGENEZA ZMIAN OCZNYCH rze anglojęzycznej zmiany oczne nazywa się W OFTALMOPATII GRAVESA obecnie często orbitopatią Gravesa. W patogenezie wytrzeszczu naciekowo- W powstawaniu nacieków i rozwoju wy- obrzękowego istotną rolę odgrywają trzy trzeszczu istotną rolę przypisywano specy- procesy: naciek, obrzęk i włóknienie tkanek ficznym autoprzeciwciałom skierowanym pozagałkowych (ryc. 1–3). przeciwko antygenom mięśni zewnętrznych www.fmr.viamedica.pl Ewa Sewerynek Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym gałki ocznej lub autoprzeciwciałom reagują- komórek śródbłonka i limfocytów T. W pato- cym krzyżowo z tymi mięśniami i tarczycą. genezie OG istotną rolę odgrywają także Jednym z potencjalnych autoantygenów cząstki adhezyjne (ICAM-1, interstitial cell wspólnych dla tarczycy i tkanek pozagałko- adhesion molecule; VCAM-1, vascular cell wych jest receptor dla TSH (TSH-R). Innym adhesion molecule) oraz cząstki adhezyjne kandydatem jest tyreoglobulina (Tg). Wyka- leukocytów śródbłonka (ELAM-1, endothe- zano, że stopień nasilenia zmian ocznych nie lial leukocyte adhesion molecule). koreluje ze stopniem nadczynności tarczycy, Dotychczas nie wiadomo, jaki typ reakcji a często pojawia się w stanie równowagi hor- immunologicznej dominuje w procesie uszko- monalnej. Natomiast silnie koreluje z mia- dzenia tkanki łącznej. Faza początkowa oftal- nem przeciwciał przeciwko TSH-R. mopatii wiąże się z czynnością limfocytów Th1 W przebiegu autoimmunologicznych wydzielających takie cytokiny, jak: IL-2, INF-g, chorób tarczycy w tkance pozagałkowej do- TNF-a. W rozwiniętej OG dochodzi do akty- chodzi do akumulacji pobudzonych komórek wacji limfocytów Th2 wydzielających IL-4, jednojądrowych (limfocytów, plazmocytów, IL-5, IL-10, IL-13, czyli cytokin stymulują- makrofagów i fibroblastów), uwolnienia cy- cych reakcje humoralne i wydzielanie IgG, tokin [interferon gamma (INF-g), czynnik IgM i IgE oraz hamujących niektóre funkcje martwicy nowotworów (TNF-a, tumour ne- odpowiedzi komórkowej. Palenie tytoniu na- crosis factor), interleukina 1 alfa (IL -5)]. sila niedotlenienie tkanek pozagałkowych wy- Wtórnie dochodzi do wytwarzania i groma- wołane wydzielaniem cytokin. dzenia glikozaminoglikanów (GAG), wzro- Jak do tej pory, nie ma jednoznacznych stu zawartości wody i późniejszego włóknie- danych na temat patogenezy oftalmopatii. nia. Stężenie GAG w istotny sposób korelu- Wydaje się, że ciężkość i rozwój OG zależy je z aktywnością procesu. Na skutek obrzę- prawdopodobnie od interakcji między czyn- ku tkanki pozagałkowej wytwarza się dyspro- nikami genetycznymi, środowiskowymi, en- porcja między prawidłową pojemnością dogennymi i lokalnymi [1]. Stopień nasilenia zmian ocznych nie koreluje ze stopniem nadczynności tarczycy, a często pojawia się w stanie równowagi hormonalnej. Natomiast silnie koreluje z mianem przeciwciał przeciwko TSH-R oczodołu a objętością tkanek oczodołu w trakcie wytrzeszczu. Wzrost objętości dołu OBRAZ KLINICZNY OBRZĘKOWO-NACIEKOWEJ pozagałkowego z 26 ml do 32 ml zwiększa POSTACI OFTALMOPATII TARCZYCOWEJ wytrzeszcz o 8 mm. Następstwem tego jest Chorzy z OG skarżą się na nadwrażliwość na przesunięcie do przodu gałki ocznej, ucisk na światło słoneczne, łzawienie, światłowstręt, nerw wzrokowy, utrudnienie odpływu żylne- pieczenie oczu, uczucie „ciała obcego” pod go i limfatycznego z oczodołu, wzrost ciśnie- powiekami, bóle gałek ocznych, trudności nia śródgałkowego, a także upośledzenie przy czytaniu lub patrzeniu w dal spowodo- ruchomości mięśni okoruchowych. Wywodzą wane dwojeniem. Dwojenie występuje po- się one, z wyjątkiem mięśnia skośnego dolne- czątkowo sporadycznie, najczęściej przy go, z otoczki włóknistej Zinna i zawierają skrajnych położeniach gałek ocznych. W póź- wielokrotnie więcej śródmiąższowej tkanki niejszym okresie choroby jest ono stałe łącznej i włókien nerwowych w porównaniu i obecne przy patrzeniu we wszystkich kie- z mięśniami szkieletowymi. Na przykład sto- runkach (tab. 1). sunek nerwów do masy mięśni okoruchowych wynosi 1:5, podczas gdy w mięśniach KLASYFIKACJA ZMIAN OCZNYCH poprzecznie prążkowanych ten stosunek wy- W PRZEBIEGU OFTALMOPATII GRAVESA nosi 1:50. Mięśnie zewnętrzne oka są lepiej Najczęściej kliniczna ocena zmian ocznych ukrwione, a tkanka łączna pozagałkowa za- w przebiegu OG opiera się na klasyfikacji wiera więcej komórek HLA II, makrofagów, opracowanej przez Wernera [2, 3] (tab. 2), Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151 145 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Tabela 1 Porównanie objawów najczęściej zgłaszanych przez pacjenta z badaniem okulistycznym Objawy zgłaszane przez pacjenta Objawy stwierdzane podczas badania okulistycznego Światłowstręt Wytrzeszcz (często asymetryczny) Łzawienie Niedomykalność szpar powiekowych Uczucie wypychania gałek ocznych do przodu Retrakcja powiek Zamazywanie się obrazów Objaw Moebiusa — uszkodzenie konwergencji Dwojenie (okresowe lub trwałe) Obrzęk i zaczerwienienie powiek Bóle oczu przy ruchach Nastrzyknięcie spojówek — objaw czuły Obrzęki powiek (poranne) Obrzęk i zaczerwienienie mięska łzowego „Zaczerwienie oczu” Zaburzenie ruchomości gałek ocznych Zamazywanie się obrazów Nadciśnienie śródgałkowe Tabela 2 Klasyfikacja według Wernera obejmuje 6 klas zmian ocznych Nr klasy Klasa 0 Stopień nasilenia dolegliwości i objawów klinicznych Bez dolegliwości i objawów klinicznych Klasa 1 Retrakcja powieki górnej, szeroka szpara powiekowa i objaw Graefego Klasa 2 Zajęcie tkanek miękkich oczodołów 0 — nieobecne A — nieznaczne B — średnio nasilone C — znacznie nasilone Klasa 3 Wytrzeszcz gałek ocznych 0 — nieobecne A — o 3–4 mm > normy (23–24 mm) B — o 5–7 mm > normy (25–27 mm) C — o 8 i więcej mm > normy (> 27 mm) Klasa 4 Zaburzenia czynności mięśni okoruchowych (zazwyczaj z dwojeniem oraz innymi dolegliwościami i objawami) 0 — nieobecne A — ograniczenie ruchomości w skrajnych ustawieniach gałek ocznych B — wyraźne ograniczenie ruchomości gałek ocznych C — unieruchomienie gałki ocznej Klasa 5 Uszkodzenia rogówki 0 — nieobecne A — punkcikowate nakrapianie rogówki B — owrzodzenia rogówki C — martwica i przebicie rogówki Klasa 6 Ostrość wzroku w modyfikacji Prummela 0 — ostrość wzroku > 0,67 A — ostrość wzroku 0,67–0,33 lub objawy zastoju na brodawce nerwu wzrokowego lub ograniczenie pola widzenia B — zmiany jak wyżej i/lub ostrość wzroku 0,32–0,1 C — ostrość wzroku < 0,1 146 www.fmr.viamedica.pl Ewa Sewerynek Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym w modyfikacji Prummela i wsp. [4], indeksie zmian ocznych i oceny efektów prowadzone- oftalmopatii według Donaldson i wsp. [5] go leczenia. oraz klinicznym wskaźniku aktywności cho- Kliniczny wskaźnik aktywności według roby (CAS, clinical activity score) autorstwa Mouritsa i wsp. (1989) (CAS) opiera się na Mouritsa i wsp. [6]. podstawowych objawach klinicznych, cha- Ocenę narządu wzroku przeprowadza się rakteryzujących stan zapalny (ból, zaczerwie- oddzielnie dla każdego oka, podając kolejno nienie, obrzęk, upośledzenie funkcji), wyra- zmiany w każdej z poszczególnych klas. żonych w skali punktowej od 0 do 10, charak- Indeks oftalmopatii autorstwa Donald- teryzującej nasilenie poszczególnych wykład- son i wsp. [5] zawiera ocenę pięciu kategorii ników procesu zapalnego (tab. 4). Każdej zmian ocznych w punktach od 1 do 3 (tab. 3). z pozycji został przypisany 1 punkt. Wartość Indeks oblicza się, dodając sumę punktów wskaźnika odpowiada sumie przypisanych z wszystkich ocenianych kategorii, oddziel- punktów i określa stopień aktywności proce- nie dla każdego oka. Wskaźnik ten służy su zapalnego w oczodole. O aktywności pro- przede wszystkim do śledzenia dynamiki cesu zapalnego świadczy wskaźnik CAS po- Ocenę narządu wzroku przeprowadza się oddzielnie dla każdego oka, podając kolejno zmiany w każdej z poszczególnych klas Tabela 3 Kategorie zmian ocznych w chorobie Gravesa-Basedowa według Donaldson i wsp. [5] Tkanki miękkie oczodołu Wytrzeszcz Mięśnie > 20 mm okoruchowe Rogówka Ostrość wzroku Wynik Nieznaczne przekrwienie spojówek, obrzęk powiek, minimalne dolegliwości 3–4 Sporadyczne dwojenie w skrajnym ustawieniu gałek ocznych Nieznaczne nakrapianie 0,8–0,5 1 Umiarkowane przekrwienie spojówek, obrzęk powiek, dolegliwości średnio nasilone 5–7 Częste dwojenie, umiarkowane ograniczenie ruchomości gałek ocznych Wyraźne nakrapianie 0,45–0,2 2 Znaczne przekrwienie i obrzęk spojówek, duży obrzęk powiek, ciężkie dolegliwości >8 Stałe dwojenie, duże zaburzenia ruchomości gałek ocznych Owrzodzenie < 0,2 3 Tabela 4 Kliniczny wskaźnik aktywności (CAS) według Mouritsa i wsp. [6] Ból 1 2 Uciążliwy ból odczuwany nad gałką oczną lub za nią w okresie ostatnich 4 tygodni Ból odczuwany przy próbie spojrzenia do góry, na bok lub ku dołowi w okresie ostatnich 4 tygodni Zaczerwienienie 3 4 Zaczerwienienie powiek Rozlane zaczerwienienie spojówki na obszarze obejmującym przynajmniej jeden kwadrant Obrzęk 5 6 7 8 Obrzęk powiek Chemoza spojówek Obrzęk mięska łzowego Progresja wytrzeszczu > 1 mm w okresie 1–3 miesięcy Upośledzenie funkcji 9 Obniżenie ostrości wzroku o jedną lub więcej linii na tablicy Snellena w okresie 1–3 miesięcy Ograniczenie ruchomości gałek ocznych w każdym kierunku o 5 lub więcej stopni w okresie 1–3 miesięcy 10 Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151 147 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE wyżej 4. Wskaźnik aktywności CAS pozwala nym od nadczynności tarczycy. Zmiany na prognozowanie efektu leczenia. oczne wyprzedzają, współistnieją lub wystę- Podstawą rozpoczęcia leczenia obrzęko- pują po okresie nadczynności tarczycy. naciekowej postaci OG jest nasilenie obja- W niektórych przypadkach pojawiają się bez wów ze strony narządu wzroku, wyrażone co klinicznych, a niekiedy i bez hormonalnych najmniej 3C stopniem w skali Wernera i in- wykładników nadczynności tarczycy. deksem oftalmopatii według Donaldson, wynoszącym przynajmniej 4 punkty. Proces chorobowy toczący się w tkankach pozagałkowych może się cofać, utrzymywać Należy różnicować aktywność oftalmo- się w stanie stacjonarnym lub przybierać cha- patii, która jest zjawiskiem przejściowym, rakter postępujący. Postępująca postać oftal- podlegającym leczeniu immunosupresyjne- mopatii tarczycowej pojawia się u 5–10% mu od zaawansowania choroby, która wiąże pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. się z przewagą procesów włóknienia, czyli Progresja zmian ocznych może być powolna z punktu widzenia klinicznego jest fazą nie- lub też przebiegać gwałtownie, prowadząc odwracalną. w stosunkowo krótkim czasie do rozwoju fazy Bartalena i wsp. [7] podali klasyfikację złośliwej, stwarzającej bezpośrednie zagroże- oceny zaawansowania OG, biorąc pod uwa- nie utraty wzroku. Często do zaostrzenia gę następujące parametry: wytrzeszcz, dwo- zmian ocznych dochodzi po podaniu dawki jenie i neuropatię nerwu II (tab. 5). leczniczej 131I lub zabiegu częściowego usu- Zaawansowaną OG rozpoznaje się w przypadkach, jeśli występuje: 1) jeden objaw nięcia tarczycy po krótkim okresie leczenia tyreostatykiem. nasilony; 2) dwa objawy umiarkowane; 3) je- Prawidłowo leczona i kontrolowana nadczynność tarczycy zapobiega rozwijaniu się zmian ocznych den objaw umiarkowany + objawy łagodne. LECZENIE ZMIAN OCZNYCH W PRZEBIEGU Należy podkreślić, iż w powyższej ocenie OFTALMOPATII GRAVESA przez 1) dwojenie okresowe należy rozumieć W ostatnim czasie ukazało się wiele prac dwojenie występujące tylko przy zmęczeniu; 2) podsumowujących dotychczasową wiedzę na niestałe — to dwojenie przy spojrzeniu ku gó- temat diagnostyki i leczenia OG [8, 9]. Oftal- rze i/lub na boki; 3) stałe — przy patrzeniu na mopatia Gravesa jest najczęściej skojarzona wprost i/lub ku dołowi (przy czytaniu). Przez z dysfunkcją gruczołu tarczowego, zwłaszcza subkliniczną neuropatię nerwu II należy rozu- z nadczynnością tarczycy. Wykazano, iż pra- mieć nieprawidłowe potencjały wzrokowe widłowo leczona i kontrolowana nadczyn- wywołane lub inne testy przy prawidłowej lub ność tarczycy zapobiega rozwijaniu się zmian nieznacznie obniżonej ostrości wzroku. ocznych. U pacjentów z ciężką oftalmopatią Orbitopatia tarczycowa w chorobie Gra- zaleca się stosowanie intensywnego leczenia vesa-Basedowa często charakteryzuje się immunosupresyjnego z użyciem glukokorty- zupełnie niezależnym przebiegiem klinicz- koterapii i radioterapii. Tabela 5 Klasyfikacja zaawansowania zmian ocznych według Bartaleny i wsp. [7] Wytrzeszcz [mm] Parametr Dwojenie Łagodne 19–20 Okresowe Subkliniczna Umiarkowane 21–23 Niestałe Ostrość wzroku 8/10–5/10 > 23 Stałe Ostrość wzroku < 5/10 Objawy oftalmopatii Nasilone 148 Neuropatia nerwu II www.fmr.viamedica.pl Ewa Sewerynek Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym 131I, uznana za Pierwsze dwa etapy stosuje się w tak zwa- optymalne leczenie nadczynności tarczycy, nej fazie aktywnej procesu immunologiczne- niesie ze sobą niebezpieczeństwo nasilenia go i zapalnego (faza naciekowo-obrzękowa), zmian ocznych [10]. Stwierdzono progresję natomiast etap trzeci — dekompresję oczo- zmian ocznych u pacjentów, którzy wymagali dołów przy bardzo zaawansowanym wy- kilku dawek radiojodu w porównaniu z grupą trzeszczu można wykonać zarówno w fazie pacjentów, u których wystąpiła niedoczyn- aktywnej, jak i w fazie włóknienia. Zabieg ność tarczycy już po pierwszej dawce. W celu dekompresji oczodołu służy odbarczeniu zmniejszenia ryzyka nasilenia zmian ocznych dołu pozagałkowego lub rzadziej wykonuje po radiojodzie zaleca się stosowanie prewen- się go ze względów kosmetycznych. Chirur- cji steroidami [11]. W przypadku współistnie- gia mięśni oka wykonywana jest tylko w fazie nia nadczynności tarczycy i OG zalecane jest włóknienia przy utrwalonym podwójnym wi- stosowanie ablacyjnych dawek radiojodu dzeniu. Wykazano, iż terapia Terapia 131I, uznana za optymalne leczenie nadczynności tarczycy, niesie ze sobą niebezpieczeństwo nasilenia zmian ocznych w celu całkowitego zniszczenia gruczołu tarczowego jako źródła autoantygenu [12]. I etap leczenia Wykazano, że także niedoczynność tar- I etap leczenia polega na stosowaniu doust- czycy — choć w mniejszym stopniu niż nad- nie prednizonu (np. Encorton) w dawce czynność gruczołu tarczowego — dodatnio 1–2 mg/kg/dobę przez 4–6 tygodni, a następnie koreluje z nasileniem oftalmopatii. Uważa stopniowym zmniejszaniu dawki. Stosując się, iż w mechanizmie odpowiedzialnym za steroidy, należy pamiętać o lekach uzupeł- progresję zmian ocznych istotną rolę odgry- niających i osłonowych oraz przeciwwskaza- wa aktywacja receptorów TSH (w wyniku niach do ich stosowania. działania przeciwciał przeciwko receptorowi Alternatywną metodą leczenia jest poda- dla TSH w nadczynności i przez wzrost TSH wanie dużych dawek steroidów domięśniowo w niedoczynności), która zwiększa ekspresję lub dożylnie, na przykład 1 g metylopredni- i wydzielanie antygenów oraz stymuluje re- zolonu w 1–3 injekcjach/tydzień, w sumie akcje immunologiczne. Także podwyższone najczęściej 4 cykle (leczenie tylko w warun- miana przeciwciał przeciwtarczycowych do- kach szpitalnych!). Wykazano, iż zwykle już datnio korelują z aktywnością OG. Podawa- pierwsze wstrzyknięcie przynosi poprawę. nie L-tyroksyny u pacjentów po leczeniu radiojodem zmniejsza incydenty OG. I etap leczenia polega na stosowaniu doustnie prednizonu w dawce 1–2 mg/kg/dobę przez 4–6 tygodni, a następnie stopniowym zmniejszaniu dawki Glukokortykosteroidy są szczególnie efektywne w aktywnej fazie choroby. Zmniej- W przypadku triady najczęstszych obja- szają zmiany zapalne tkanek miękkich oczo- wów, to znaczy łzawienia, światłowstrętu, dołu, neuropatię oraz dysfunkcję mięśni oko- uczucia wypychania gałek ocznych, należy ruchowych, natomiast mają mniejszy wpływ często używać sztucznych łez celem nawilża- na wytrzeszcz gałek ocznych. nia spojówek oraz ciemnych okularów, najlepiej szkieł fotochromatycznych. Dalsze II etap leczenia postępowanie jest uzależnione od ciężkości II etap leczenia polega na radioterapii oczo- przypadku. dołów promieniowaniem rentgenowskim, Wiele ośrodków stosuje tak zwany trzy- kobaltoterapią lub obecnie najbardziej pre- etapowy standardowy sposób leczenia ferowaną — wysokowoltażową energią gene- [13, 14]: I etap — glukokortykoterapia, rowaną z akceleratora liniowego. Najczęściej II etap — napromienienie oczodołów i III etap stosowany schemat napromieniowania to — chirurgiczna dekompresja oczodołów lub radioterapia trwająca 10 dni w dawce 20 Gy chirurgia korekcyjna mięśni oka. dziennie, łącznie 200 Gy [11]. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151 II etap leczenia polega na radioterapii oczodołów promieniowaniem rentgenowskim, kobaltoterapią lub wysokowoltażową energią generowaną z akceleratora liniowego 149 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Celem radioterapii jest zmniejszenie pro- ostrzenia choroby po terapii 131I lub za- cesu zapalnego oraz redukcja produkcji gli- biegu chirurgicznym, poprzez krótkotrwa- kozaminoglikanów. Limfocyty infiltrujące łe podawanie glukokortykosteroidów; tkankę pozagałkową wykazują wysoką wraż- — u chorych z ciężką postacią oftalmopatii liwość na naświetlanie. Zabieg ten jest szcze- — zalecić radykalne leczenie nadczynno- gólnie efektywny w hamowaniu procesu za- ści połączone ze specyficzną terapią po- palnego. Ma również wpływ na mięśnie oko- wikłań ocznych składającą się z podawa- ruchowe i neuropatię. nia dużych dawek glukokortykostero- Leczenie skojarzone ma zdecydowaną idów i/lub radioterapią. przewagę zarówno pod względem skuteczno- Przy ustalaniu radykalnego sposobu po- ści, jak i trwałości efektów leczenia [15, 16]. stępowania w przypadku OG należy pamię- Naświetlanie rozpoczyna się w czasie stoso- tać, że u 33% pacjentów leczonych wania zmniejszonych dawek prednizonu stwierdzono (zwykle ok. 30 mg/d.). Nawroty oftalmopatii zwłaszcza u palących tytoń. Pacjenci ci wyma- są najrzadsze po takim kompleksowym leczeniu. gają więc odpowiedniego przygotowania nie- pogorszenie 131 I oftalmopatii, wielkimi dawkami steroidów [17]. Nie zaob- III etap leczenia to dekompresja oczodołów wykonywana z reguły po wygaśnięciu czynnego procesu zapalnego, w fazie włóknienia III etap leczenia serwowano pogorszenia oftalmopatii w trak- III etap leczenia to dekompresja oczodołów cie stosowaniu tyreostatyków w leczeniu nad- wykonywana z reguły po wygaśnięciu czynne- czynności tarczycy czy po wykonaniu zabie- go procesu zapalnego, w fazie włóknienia. gu operacyjnego usunięcia tarczycy. Z kolei Jest to operacja, której celem jest odbarcze- niektórzy sądzą, że całkowite wycięcie tarczy- nie przestrzeni pozagałkowej poprzez doj- cy lub zniszczenie tarczycy 131I ułatwia lecze- ście do zatoki szczękowej lub poprzez usu- nie wytrzeszczu poprzez niszczenie antygenu nięcie bocznej kostnej ściany oczodołu. tarczycowego. W niektórych przypadkach Podsumowując, w przypadku współist- leczenie nadczynności tarczycy tyreostatyka- nienia nadczynności tarczycy z OG należy: mi przynosi także poprawę oftalmopatii. — we wszystkich przypadkach dążyć do Może mieć to związek z immunosupresyjnym szybkiego przywrócenia stanu równowa- efektem tyreostatyków [18]. gi hormonalnej za pomocą leków prze- Należy podkreślić, że mimo wdrażania ciwtarczycowych, a następnie wprowa- intensywnego leczenia wielokrotnie nie uda- dzić radykalną terapię 131I lub zabieg operacyjny; je się uzyskać zadowalającego efektu terapii, a współistnienie chorób tarczycy ze zmiana- — w przypadku pacjentów z oftalmopatią mi ocznymi wymaga szerokiej diagnostyki. niewielkiego i średniego stopnia — zapo- Jednakże wiadomo, iż można obserwować biegać możliwości przejściowego za- przypadki samoistnej remisji OG. PIŚMIENNICTWO 1. Thyroid Association. J. Clin. Endocrinol. Metab. Bednarczuk T., Gopinath B., Ploski R., Wall J.R. 1977; 44: 203–204. Susceptibility genes in Graves’ ophthalmopathy searching for a needle in hay stack? Clin. Endo2. 4. Prednisone and cyclosporin in the treatment of Werner S.C. Classification of the eye changes of severe Graves’ ophthalmopathy. N. Engl. J. Med. 1989; 321: 1353–1359. Graves’ disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1969; 29: 982–984. 3. 150 Prummel M.F., Mourits M.P., Berghout A. i wsp. crinol. 2007 (w druku). 5. Donaldson S.S., Bagshaw M.A., Kriss J.P. Su- Werner S.C. Modification of the classification of pervoltage orbital radiotherapy for Graves’ oph- the eye changes of Graves’ disease: recommen- thalmopathy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976; dations of the AdHoc Committee of the American 118: 276–285. www.fmr.viamedica.pl Ewa Sewerynek Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym 6. Mourits M.P., Koornneef L., Wiersinga W.M. dołów i operacja mięśni okoruchowych u 370 i wsp. Clinical criteria for the assessment of dise- chorych z wytrzeszczem złośliwym w chorobie ase activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel Graves-Basedowa. Endokrynol. Pol. 1996; 47 approach. Br. J. Ophthalmol. 1989; 73: 639–644. 7. 8. 14. Reed R.R. Thyroid-associated ophtalmopathy: ment of Graves’ ophthalmopathy: reality and per- treatment. W: Falk S.A. (red.). Thyroid disease: spectives. Endocrine Reviews 2000; 21: 168–199. endocrinology, surgery, nuclear medicine, and Bartalena L., Marcocci C., Pinchera A. Graves’ radiotherapy. Philadelphia, Lippincott-Raven ophathalmopathy: a preventable disease? Eur. J. Endocrinol. 2002; 146: 457–461. 9. (supl. 1): 59–63. Bartalena L., Pinchera A., Marcocci C. Manage- Publishers 1997; 359–377. 15. Wiersinga M.W., Prummel M.F. An evidence- Lewiński A., Makarewicz J., Adamczewski Z. based approach to the treatment of Graves’ oph- i wsp. Oftalmopatia Gravesa — diagnostyka i le- thalmopathy. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. czenie. Endokrynol. Pol. — Polish J. Endocrinol. 2002; 53 (supl. 1): 33–46. 2000; 29: 297–319. 16. Tsujino K., Hirota S., Hagiwara M. i wsp. Clinical 10. Tallstedt L., Lundell G., Torring O. i wsp. Occur- outcomes of orbital irradiation combined with or rence of ophthalmopathy after treatment for Gra- without systemic high-dose or pulsed corticoste- ves’ hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. roids for Graves’ ophthalmopathy. Int. J. Radiat. N. Engl. J. Med. 1992; 326: 1733–1738. Oncol. Biol. Phys. 2000; 48: 857–864. 11. Prummel M.F. Graves’ ophthalmopathy: diagno- 17. Pinchera A., Bartalena L., Marcocci C. Therapeu- sis and management. Eur. J. Nucl. Med. 2000; tic controversies: radiation and Graves’ ophtal- 27: 373–376. mopathy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 12. De Groot L.J. Radioiodine and the immune system. Thyroid 1997; 7: 259–264. 342–344. 18. Sewerynek E., Wiktorska J., Nowak D. i wsp. 13. Jastrzębska H., Zgliczyński S., Gietka-Czernel Methimazole protection against oxidative stress M. i wsp. Wyniki 4-etapowego leczenia: kortyko- induced by hyperthyroidism in Graves’ disease. terapia, akcelerator liniowy, dekompresja oczo- Endocrine Regul. 2000; 34: 83–89. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151 151
