Karta treningowa i kwestionariusz medyczny

Karta treningowa i kwestionariusz medyczny
Imię i nazwisko
Wiek
Email
Data
Wzrost
Nr tel. Rodzica/opiek
Waga
Cele treningowe
Prosimy o rzetelne odpowiedzi na poniższe pytania. Pozwoli nam to na
przygotowanie optymalnego i bezpiecznego treningu.
Ostatnia wizyta u lekarza- kiedy?……………………………………………………………………………………………………………..
Z jakiego powodu?……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kiedy ostatni raz córka/syn był na kompleksowych badaniach lekarskich? …………………………………………………
 Tak
 Nie
Problemy z układem sercowo- naczyniowym?
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Problemy z układem kostno- stawowym?
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Problemy z układem mięśniowym?
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Problemy z układem nerwowym?
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Omdlenia, utraty przytomności?
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Bóle? ( klatka piersiowa, głowa, brzuch itd. )
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Obrzęki?
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Hospitalizacje?
Jeśli Tak to kiedy i z jakiego powodu? ………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Zażywane lekarstwa?
Jeśli Tak to jakie? ………………………………………………………………………………………………………
 Tak
 Nie
Wada wzroku?
Jeśli Tak to jaka? ………………………………………………………………………………………………………
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Klub Sportowy Dexters Team z siedzibą w Nowym Sączu, ul. Lwowskiej 17 jako administratora danych
osobowych, danych osobowych córki/syna zawartych w niniejszej karcie treningowej i kwestionariuszu medycznym , w szczególności danych i
informacji na temat zdrowia, w tym danych zawartych w rubryce ”Wstępne pomiary”, w zakresie niezbędnym do przygotowania bezpiecznego
i optymalnego treningu w ramach usług świadczonych przez Dexters Team . Oświadczam, że zostałem poinformowany o dobrowolności podania w/w
danych osobowych, w szczególności danych o stanie zdrowia, prawie do dostępu do moich danych osobowych, ich kontroli i poprawiania oraz żądania
ich usunięcia- zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz 926 z późn. Zm.)”
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie zdjęć bądź filmów przedstawiających córkę/syna (prasa, telewizja, Internet) z zawodów, treningów
i innych akcji sportowych w sposób nie naruszający prywatności i godności .
Oświadczam, iż jestem pełnoprawnym opiekunem, w pełni świadomy
stanu zdrowia córki/syna i wyrażam zgodę na uczestnictwo w zajęciach
sportowy, ponosząc pełną odpowiedzialność za wszelkie konsekwencje
wynikające z udziału w zajęciach.
(czytelnie: data, imię oraz nazwisko prawnego opiekuna – rodzica)