oświadczenie o zatrudnieniu u innego pracodawcy w

OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
U INNEGO PRACODAWCY
W DOWOLNEJ FORMIE I CHARAKTERZE
(NA PODSTAWIE USTAWY O CZASIE PRACY KIEROWCÓW – PO 01.01.2012 R)
(wypełnia się wyłącznie dla kierowców zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w oparciu o przepisy prawa
pracy)
............................................................
miejscowość, data
............................................................
imię i nazwisko kierowcy
............................................................
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
W związku z zatrudnieniem w charakterze kierowcy oraz zgodnie z art. 24 ustawy o czasie pracy kierowców (Dz.
U. z 2004 r. Nr 92, poz. 879, z późniejszymi zmianami) oraz będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego – Dz.U. Z 1997r., Nr 88, poz. 553, z późniejszymi
zmianami) oświadczam, że:
□ - pozostaje / nie pozostaje w zatrudnieniu u innego Pracodawcy*
* - niepotrzebne skreślić
Jeżeli pozostaje, to oświadczam również, że:
□ – przeciętna tygodniowa liczba godzin wykonywanych przewozów drogowych lub innych
czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy wynosi ……………………….......................
□ – przeciętna tygodniowa liczba godzin wykonywanych przewozów drogowych lub innych
czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy wynosi ……………………….......................
□ – nie wykonuję przewozów drogowych ani innych czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy.
* - niepotrzebne zakreślić
O wszelkich zmianach powyższych danych zobowiązuję się poinformować
Pracodawcę niezwłocznie po ich zaistnieniu.
...................................................
/czytelny podpis kierowcy/