OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI OPIEKUNA ZA

OŚWIADCZENIE
O ODPOWIEDZIALNOŚCI OPIEKUNA ZA UCZESTNIKA IMPREZY
W WIEKU 0 – 16 LAT
OPEN’ER FESTIVAL 2017
Gdynia, Lotnisko Gdynia-Kosakowo
28.06-1.07.2017
Do:
ALTER ART FESTIVAL Sp. z o. o.
Organizator Imprezy
Niżej podpisany/a, zgodnie z pkt 11 Regulaminu Imprezy oświadczam, że małoletni
Uczestnik Imprezy:
Imię i Nazwisko: ..........................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................
będzie pozostawał pod moją stałą opieką w całym czasie przebywania na Terenie Imprezy.
Wymieniony małoletni Uczestnik będzie przebywał na Terenie Imprezy na moją wyłączną
odpowiedzialność.
Oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu Imprezy. Wiem również, że osoby
przebywające na Terenie Imprezy mogą być narażone na ciągłe przebywanie w strefie
dźwięków mogących spowodować uszkodzenie słuchu, oraz że podczas Imprezy będą
używane światła stroboskopowe.
Gdynia, dn. ………………………….
Dane Opiekuna:
Imię i Nazwisko: ..........................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................
Numer dowodu tożsamości: .........................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego: ....................................................................................................
Własnoręczny podpis ..............................................................