Wniosek o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działaności na

………………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
……………………………………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
……………………………………………………………
(numer NIP)
……………………………………………………………
(numer telefonu)
Wójt Gminy Biskupice
Tomaszkowice 455
32-020 Wieliczka
WNIOSEK O UZYSKANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI
NA TERENIE GMINY BISKUPICE W ZAKRESIE:
1. OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI NA TERENIE GMINY
BISKUPICE;*
2. PROWADZENIA SCHRONISK DLA BEZDOMNYCH ZWIERZĄT;*
3. GRZEBALISK I SPALARNI ZWŁOK ZWIERZĘCYCH I ICH CZĘŚCI.*
Zgodnie z art. 7 ust. 1 pkt 3 i 4 i art.8 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 250 ze zmianami)
1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy
ubiegającego się o zezwolenie na prowadzenie działalności, numer identyfikacji podatkowej
(NIP):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem: (sporządzić zgodnie z uchwałą Nr XXIX/214/16
Rady Gminy Biskupice z dnia 26.09.2016r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinien
spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie na terenie
Gminy Biskupice działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami lub
prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok
zwierzęcych i ich części)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
5. Proponowane do przeprowadzenia zabiegi z zakresu ochrony środowiska
i ochrony sanitarnej po zakończeniu działalności:…………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej
prowadzenia:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
(pieczątka i podpis przedsiębiorcy lub osoby
uprawnionej do jego reprezentowania)
Załączniki:
1. Aktualne zaświadczenie/oświadczenie o braku zaległości podatkowych (Składający
oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula
ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań);
2. Aktualne zaświadczenie/oświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na
ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne(Składający oświadczenie jest obowiązany do
zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności
3.
4.
5.
6.
7.
8.
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań);
Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (nie dotyczy
przedsiębiorców figurujących w bazie danych CEIDG);
Stosowne do prowadzonego rodzaju działalności kopie dokumentów określone
w uchwale Nr XXIX/214/16 Rady Gminy Biskupice z dnia 26.09.2016r. w sprawie
określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się
o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie na terenie Gminy Biskupice działalności
w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami lub prowadzenia schronisk dla
bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części);
Oświadczenie o dysponowaniu obiektami i specjalistycznym atestowanym sprzętem
niezbędnym do prawidłowego prowadzenia działalności;
Oświadczenie o dysponowaniu przeszkoloną kadrą w zakresie prowadzonej
działalności;
Oświadczenie o niekaralności;
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej:
a) 616,00 zł - opłata skarbowa za wydanie zezwolenia
b) 308,00 zł - opłata skarbowa za przedłużenie terminu ważności lub zmianę
warunków wydanego zezwolenia, jeżeli dotyczy rozszerzenia zakresu
działalności objętej zezwoleniem (50% stawki określonej od zezwolenia);
c) 17,00 zł - opłata skarbowa za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie
pełnomocnictwa.
Dokumenty załączone do wniosku muszą zostać przedłożone w kserokopii
potwierdzonej za zgodność z oryginałem.