Problemy leczenia ortodontycznego i implantoprotetycznego u

Problemy leczenia ortodontycznego i implantoprotetycznego u

Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka
Problemy leczenia ortodontycznego
i implantoprotetycznego u pacjentów
z dysplazją ektodermalną
Problems of orthodontic and implant prosthetic treatment
patients with ectodermal dysplasia
Autorzy_Małgorzata Zadurska, Ewa Sobieska, Dariusz Mateńko, Jerzy Gładkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Dysplazja ektodermalna jest wrodzonym zespołem zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących z powierzchownej warstwy
ektodermy oraz z mezoektodermalnej warstwy tworzącej grzebień nerwowy. Leczenie stomatologiczne jest interdyscyplinarne. Planowanie
leczenia przed zakończeniem procesów wzrostowych powinno być bardzo ostrożne i musi uwzględniać nie tylko wyjątkowo trudne warunki
anatomiczne, ale także funkcjonalne, socjologiczne i psychologiczne.
Summary: Ectodermal dysplasia is a congenital syndrome of developmental disturbances of tissues originating in the supericial layer of the
ectoderm and in the mesoectodermal layer forming the neural crest. Dental treatment is multidisciplinary. Planning treatment before developmental
processes have been completed should be extremely careful and has to consider not only exceptionally dificult anatomical conditions, but also
functional, social and psychological background.
Słowa kluczowe: dysplazja ektodermalna, wrodzony brak zawiązków zębów, implanty.
Key words: ectodermal dysplasia, congenital missing teeth, implants.
Ryc. 1_Zdjęcie
pantomograiczne pacjenta
z oligodoncją uzębienia
mlecznego i stałego.
Hipoplazja wyrostka
zębodołowego szczęki i części
zębodołowej trzonu żuchwy.
układu nerwowego oraz struktur twarzowej
części czaszki.1-6 W ok. 120 postaciach ED obserwuje się objawy w jamie ustnej, dotyczące
głównie zębów.1,7 Schorzenie może być dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, recesywny lub związany z chromosomem X.1,3,8-11
Do genów, których mutacje powodują nieprawidłowe interakcje ektoderma-mezenchyma
na poziomie molekularnymi i są odpowiedzialne za powstanie fenotypu dysplazji ektodermalnej należą: EDA, EDAR, XEDAR, NEMO,
EDARADD, WNT10A.Dysplazja ektodermalna może być też embriopatią, spowodowaną
uszkodzeniem płodu szkodliwymi czynnikami
działającymi w czasie ciąży.12-14 Zespół ten jest
rozpoznawany stosunkowo rzadko, od 1:10 000
do 1:100 000 żywo urodzonych dzieci,1,15 lub 1-7
na 100 000 żywych urodzeń.16
Leczenie pacjentów z dysplazją ektodermalną jest leczeniem zespołowym. Biorą
w nim udział lekarze różnych specjalności. Są
to najczęściej: pediatrzy, dermatolodzy, okuliści, laryngolodzy, neurolodzy, psycholodzy
i logopedzi.17-19 Leczenie stomatologiczne jest
Ryc. 1
22
_Dysplazja ektodermalna (dysplasia ectodermalis, ectodermal dysplasia, ED, defectus
ectodermalis) jest wrodzonym zespołem zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących z powierzchownej warstwy ektodermy oraz z mezoektodermalnej warstwy tworzącej grzebień
nerwowy. Objawy kliniczne dotyczą skóry i jej
przydatków (gruczołów potowych, łojowych,
ślinowych, łzowych, włosów, paznokci), zębów,
soczewki oka, ucha wewnętrznego, nadnerczy,
implants
4_2014
Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka
również interdyscyplinarne. W skład zespołu wchodzą: pedodonta, ortodonta, chirurg
(stomatologiczny, twarzowo-szczękowy), periodontolog i protetyk, w zależności od wskazań.20-25 Pojawiające się w czasie leczenia
trudności są związane ze zmniejszoną liczbą
i wymiarami zębów obecnych w jamie ustnej
(stożkowate zęby sieczne oraz zęby trzonowe
w formie graniastosłupów z dużymi komorami – taurodontyzm), hipoplazją wyrostków
zębodołowych szczęki i części zębodołowej
trzonu żuchwy, gorszą jakością kości oraz
obecnością wady zgryzu, zwłaszcza morfologicznej.17,26-29 Kompleksowe leczenie stomatologiczne, włączając odbudowę brakujących
zębów, odtworzenie prawidłowych stosunków
pionowych twarzy i właściwego podparcia dla
tkanek miękkich twarzy umożliwia poprawę
estetyki i funkcji układu stomatognatycznego
pacjentów.
Konwencjonalne leczenie protetyczne
obejmujące stałe uzupełnienia braków zębowych, protezy całkowite lub częściowe albo
połączenie zdejmowanych i stałych uzupełnień jest problematyczne z powodu zaburzeń
budowy anatomicznej istniejących zębów,
kości części zębodołowej żuchwy i wyrostka zębodołowego szczęki będących słabym
podparciem dla uzupełnień protetycznych.30
Pacjenci w okresie wzrostu wymagają okresowej wymiany zdejmowanych uzupełnień protetycznych i wykonania ostatecznej odbudowy
braków zębowych z wszczepieniem implantów
po osiągnięciu dojrzałości zębowej i szkieletowej.15 Szczególnie problematyczne jest leczenie pacjentów rosnących z anodoncją. Retencja
zdejmowanych uzupełnień protetycznych jest
znacznie zmniejszona, co powoduje dyskomfort w codziennym życiu i słabą współpracę
w ich użytkowaniu. Pacjenci dorośli z brakami
zębowymi są zaopatrywani w implanty śródkostne, na których osadza się stałe lub zdejmowane uzupełnienia protetyczne, co znacznie
poprawia wydolność żucia i estetykę.
Leczenie implantologiczne powinno być
poprzedzone szczegółową analizą warunków
kostnych i artykulacyjno-zwarciowych. U pacjentów z oligodoncją czynnikiem utrudniającym lub wręcz uniemożliwiającym wprowadzenie wszczepów jest gorsza jakość kości
oraz niedorozwój wyrostka zębodołowego
szczęki lub/i części zębodołowej trzonu żuchwy w miejscu brakujących zębów. Wyrostek
ma zmniejszoną wysokość i szerokość, często niekorzystny, szablasty kształt. W celu
zwiększenia obszaru wyrostka zębodołowego
w miejscu planowanego implantu stosuje się
przeszczepy tkanki kostnej, np. z talerza kości
biodrowej. Czasami wykonuje się jednoetapowe umieszczenie przeszczepu kości w połączeniu z wszczepem, co pozwala na skrócenie czasu leczenia. W przypadkach dużego
zmniejszenia wymiaru wargowo-podniebiennego wyrostka lub zagłębienia kości wyrostka na powierzchni wargowej stosowana jest
technika sterowanej regeneracji kości.8,37-45
Oprócz zabiegów augmentacji kości wyrostka
zębodołowego, czasami konieczne jest wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej lub lateralizacja nerwu zębodołowego
dolnego.25 Protezy osadzone na wszczepach
śródkostnych są sprawdzonym rozwiązaniem
u pacjentów z licznymi brakami zębowymi, zwłaszcza w żuchwie.46,47 W szczęce po
wszczepieniu implantów u pacjentów rosnących istnieje możliwość poważnego zaburzenia wzrostu, ponieważ implant nie przemieszcza się wraz ze wzrostem kości.46-49 Guckes50
uważa, że śródkostne wszczepy tytanowe
stanowią lepsze utrzymanie dla uzupełnień
protetycznych niż przetrwałe zęby mleczne
lub szczątkowe zęby stałe ze słabo wykształconymi lub częściowo zresorbowanymi korzeniami. Dlatego zaleca ich usunięcie i, o ile warunki kostne na to pozwolą, natychmiastowe
umieszczenie implantów.
Kwestią budzącą wiele kontrowersji jest leczenie implantologiczne u pacjentów w wieku
rozwojowym. W piśmiennictwie opisywane są
przypadki wprowadzania implantów u bardzo
małych dzieci, nawet 3-, 5- i 8-letnich46,51,52,
brak jednak długoterminowych badań wskazujących na przewagę korzyści nad możliwościami poważnych powikłań.46 Niewielka liczba
dzieci z rozległymi wrodzonymi brakami zawiązków zębów stałych powoduje, że właściwie nie jest znany wzorzec rozwoju dziecka
z oligodoncją. Wielu badaczy podkreśla jednak
możliwość wpływu braku zawiązków zębów
na wzrost części twarzowej czaszki, ale mechanizm nie jest jasny.46,53 Badania przeprowadzane u pacjentów dorosłych, u których wszczepiono implanty w żuchwie wykazały wzrost
masy żuchwy jako następstwo zwiększenia
wydolności funkcji żucia. Istnieje więc hipotetyczna możliwość podobnej reakcji kości u bezzębnych dzieci, nie ma jednak na to dowodów
naukowych. Mięśnie i zęby umożliwiają żucie
i przenoszą jego siłę pomiędzy szczęką i żuchwą. Zęby wspomagają tworzenie kości wyrostka zębodołowego, uczestnicząc w proce-
implants
4_2014
23
Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka
sach resorpcji i apozycji powodowanych przez
pociąganie więzadeł zębowo-zębodołowych.
Z tego powodu agenezja zębów może ograniczać wzrost poprzeczny oraz strzałkowy kości
szczęki i żuchwy lub zamykanie kąta żuchwy.
Ponadto, niedobór wzrostu pionowego może
być wynikiem obniżenia wysokości wyrostka
zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy.23 Osteointegracja wszczepów śródkostnych nie wiąże się z wytworzeniem więzadeł
łącznotkankowych, więc implant zachowuje
się jak ząb ankylotyczny, tzn. w miarę rozwoju twarzowej części czaszki zajmuje pozycję
poniżej płaszczyzny okluzyjnej i może być
przyczyną poważnego zaburzenia warunków
zgryzowych u pacjenta rosnącego. Badania
Thilander wykazały bowiem, że implant
zrośnięty z kością nie przemieszcza się wraz
z jej wzrostem.54 Kearns i Guckes, analizując
cefalogramy pacjentów rosnących, u których
wszczepiono implanty śródkostne w przednim odcinku żuchwy, stwierdzili przemieszczanie się implantów doprzednio wraz z rosnącą kością, było to jednak przemieszczenie
w przestrzeni świadczące o niezaburzonym
wzroście żuchwy.26
Nie ma długoterminowych badań klinicznych, których wyniki jednoznacznie zakazują
stosowania implantów wspomagających leczenie protetyczne u dzieci.46 Guckes50 proponuje
jednak odroczenie leczenia implantologicznego u dzieci poniżej 13 r.ż. Z kolei Kramer52
zaleca wczesne umieszczanie implantów
u dzieci z rozległą oligodoncją ze względów
funkcjonalnych, estetycznych i psychologicznych, jednakże unika umieszczania implantów w szczęce przed osiągnięciem wczesnej
dorosłości. Możliwość zaburzenia wzrostu
szczęk po wszczepieniu implantów u pacjentów w okresie wzrostu opisują także Cronin
i Oesterle.48,49,53 Podają oni że, implant śródkostny wszczepiony w wyrostek zębodołowy
szczęki u pacjenta rosnącego ulega zatapianiu
w kość, powodując remodeling podstawy nosa
i zatok szczękowych. Problem z implantami
w żuchwie może być minimalny pod warunkiem, że nie kontaktują one z naturalnymi zębami i wszczepione są do przodu od otworów
bródkowych.27,46 Wielu badaczy zauważa zatapianie się implantów będących w sąsiedztwie
naturalnego uzębienia, które jest spowodowane ciągłym wyrzynaniem się zębów i wzrostem wyrostka zębodołowego w ich okolicy.27
Zrozumienie mechanizmów wzrostu kości
części twarzowej czaszki pomaga klinicystom
kierunkować leczenie u pacjentów rosnących.
24
implants
4_2014
Wzrost szczęki i żuchwy przebiega odmiennie
i związany jest z ich odmienną budową. W badaniach Bjork i Skieller55 wykazali doprzednią
rotację żuchwy średnio 6º w ciągu 6 lat przed
osiągnięciem dojrzałości. Wpływ braku zawiązków zębów na ten wzrost nie jest do końca
poznany. W przypadku wrodzonego bezzębia
patologiczny rozwój wykazuje głównie część
zębodołowa żuchwy z powodu braku erupcji zębów, co manifestuje się nasileniem doprzedniej rotacji żuchwy i zmniejszeniem kąta
płaszczyzny żuchwy (mandibular plane angle),
w związku z niezaburzonym wzrostem gałęzi
żuchwy. Podczas rotacji żuchwy w warunkach
prawidłowych zęby kompensacyjnie wyrzynają się i zmieniają inklinację. Zjawisko to
nie następuje w przypadku implantów i może
być argumentem przeciwko wszczepianiu implantów w rosnącą żuchwę. Implanty nie zaburzają natomiast remodelowania powierzchni
żuchwy, towarzyszącego rotacji doprzedniej.
Zjawisko apozycji w okolicy dolnego brzegu
spojenia żuchwy i resorpcji w sąsiedztwie kąta
przebiega bez zakłóceń, podobnie jak wzrost
poprzeczny w przednim odcinku żuchwy. Nie
ma natomiast doprzedniego wzrostu spojenia
żuchwy, badania wskazują na niezmienność
odległości punktu pogonion od powierzchni
wszczepionego implantu.38 Wzrost szczęki jest
znacznie bardziej skomplikowany, a wpływ
wszczepionych implantów na jej rozwój trudny do przewidzenia. Zmiana wielkości szczęki jest wypadkową 2 zjawisk: biernego przemieszczenia i rozrostu kości. Przemieszczenie
bierne następuje do dołu i do przodu i wynika ze wzrostu podstawy czaszki oraz skomplikowanego systemu szwów w środkowym
piętrze twarzy. Powiększenie wymiarów odbywa się w 3 kierunkach: pionowym, strzałkowym i poprzecznym. Wzrost pionowy
szczęki ma miejsce w wyrostku zębodołowym
i ściśle związany jest z wyrzynaniem zębów.
Dochodzi również do przemodelowania podniebienia twardego, którego górna powierzchnia ulega resorpcji, zaś dolna apozycji. Ta
zmiana kształtu powoduje powiększenie jamy
nosowej. Wzrost szczęki na długość następuje
poprzez apozycję kości w szwach i przemieszczenie doprzednie wyrostków podniebiennych
oraz apozycję w okolicy guzowatości szczęki.
We wczesnym dzieciństwie cały strzałkowy
wzrost zachodzi w tylnej części szczęki, natomiast wzrost poprzeczny w szwie podniebiennym. Tylna część szczęki powiększa się
3,5 razy więcej niż przednia.55 Te skomplikowane mechanizmy wzrostu szczęki sprawiają, że wszelkie czynniki zaburzające chociaż
Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka
Ryc. 2
jeden z nich mogą nieść poważne następstwa
dla wzrostu całej części twarzowej czaszki.
Dlatego pacjenci z brakami zawiązków zębowych mogą mieć zaburzony wzrost szczęk
z powodu braku pobudzania kości przez wyrzynające się zęby, a z drugiej strony wszczepienie implantu w rosnące struktury może to
zaburzenie nasilić. Dlatego też pomimo, że
klinicyści podkreślają psychologiczne aspekty
wszczepienia implantów jako ilarów zwiększających retencję protez u nastolatków, zalecają ostrożność w ich stosowaniu ze względu na
brak długoterminowych badań wskazujących
na przewagę korzyści nad możliwościami poważnych powikłań.46 Oesterle53 zaleca rozpoczęcie leczenia od konwencjonalnych uzupełnień protetycznych, które zapewniają dziecku
prawidłowy rozwój twarzowej części czaszki
i mogą być wzorcem dla protezy ostatecznej
pod względem estetyki i funkcji. Belanger51
podkreśla, że większość dzieci chętnie użytkuje protezy poprawiające ich wygląd i czynność narządu żucia, głównie wymowę. Till
i Marquez56 rekomendują wykonanie protez
u dzieci zanim rozpoczną naukę w szkole, co
ma związek z samooceną i funkcjonowaniem
w grupie rówieśniczej. Uważa się, że dzieci
przed ukończeniem 9 r.ż. nie zdają sobie sprawy ze swojej inności, z tego względu wskazane jest włączenie leczenia protetycznego przed
tym okresem, co znacznie ułatwia adaptację
do protez.57 Wczesne leczenie implantologiczne u dzieci powinno więc dotyczyć tylko
przypadków bardzo rozległej oligodoncji lub
anodoncji, najczęściej związanej z dysplazją
ektodermalną, kiedy metody konwencjonalne są niewystarczające. Planowanie leczenia
przed zakończeniem procesów wzrostowych
powinno być ostrożne i musi uwzględniać nie
tylko wyjątkowo trudne warunki anatomiczne,
ale także aspekty funkcjonalne, socjologiczne
i psychologiczne.50 W leczeniu implantologicznym pacjentów z dysplazją ektodermalną
odnotowuje się stosunkowo wysoki procent
niepowodzeń, zwłaszcza u młodych rosnących
pacjentów przed 18 r.ż.16,58-60
Ryc. 3
Nie tylko braki zawiązków zębowych stanowią problem pacjentów z dysplazją ektodermalną, ale także występujące morfologiczne
wady zgryzu, głównie III klasy szkieletowej
związane z niedorozwojem szczęki i nadmiernym wzrostem żuchwy. Z tego powodu leczenie ortodontyczne jest często przygotowaniem
do zabiegu chirurgicznego.25,61-63 W przypadkach niedorozwoju szczęki u pacjentów rosnących z wrodzonymi brakami zębowymi stosowane są zabiegi osteogenezy dystrakcyjnej,
terapia maską twarzową w połączeniu z szybkim rozszerzaniem szczęki (technika RPE)
oraz ortopedyczne wysunięcie szczęki (protrakcja) za pomocą maski twarzowej z zakotwiczeniem szkieletowym za pomocą tytanowych minipłytek i śrub wewnątrzkostnych.26
Po zakończeniu wzrostu pacjentów z morfologiczną wadą zgryzu, leczeniem z wyboru
jest skojarzone leczenie chirurgiczno-ortodontyczne, a następnie wykonanie zgodnych
z zasadami sztuki, nowoczesnych uzupełnień
protetycznych.17
_Podsumowanie
Każdy przypadek interdyscyplinarnego
leczenia pacjenta z dysplazją ektodermalną
wymaga indywidualnego podejścia, w zależności od liczby i rodzaju braków zębowych,
stopnia hipoplazji kości wyrostka zębodołowego, towarzyszących nieprawidłowości zębowych, postaci wady zgryzu oraz psychoizycznego rozwoju dziecka. Specyika wzrostu
i rozwoju żuchwy pozwala na wczesne wprowadzanie implantów w jej przednim odcinku
bez kontaktu z naturalnymi zębami. Należy
unikać umieszczania implantów w szczęce
u pacjentów w okresie wzrostu ze względu na
możliwość wystąpienia poważnych powikłań
(zatapianie implantów w kość, zaburzenie
zmian wzrostowych podstawy nosa i zatok
szczękowych)._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Ryc. 2_Hipoplazja części
zębodołowej trzonu żuchwy
u pacjenta z oligodoncją
uzębienia stałego.
Ryc. 3_Warunki zgryzowe
pacjenta z hipodoncją
uzębienia mlecznego
i oligodoncją uzębienia stałego.
Mikrodoncja i zmieniony
kształt zębów mlecznych,
stożkowate górne boczne zęby
sieczne. Hipoplazja wyrostka
zębodołowego szczęki i części
zębodołowej trzonu żuchwy.
_autorzy
Małgorzata Zadurska,
Ewa Sobieska
– Zakład Ortodoncji WUM
Dariusz Mateńko,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii
Stomatologicznej
Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Jerzy Gładkowski,
Elżbieta
Mierzwińska-Nastalska
– Katedra Protetyki
Stomatologicznej
Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Adres do
korespondencji:
Zakład Ortodoncji WUM
ul. Nowogrodzka 59
02-006 Warszawa
E-mail: małgorzata.
[email protected]
implants
4_2014
25