Pobierz Oświadczenie dot. umieszczenia na liście lokatorów i spisie

Nysa, dnia ...............................20.......... r.
...................................................................................................
(imię i nazwisko)
..................................................................................................
(adres)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym wyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody *)
na umieszczenie mojego imienia i nazwiska na liście osób
zamieszkałych i posiadających tytuł prawny do lokalu
mieszkalnego połoŜonego w Nysie, przy ulicy................................
................................................................................................................................................
Nr budynku .................................... Nr mieszkania .....................................
i w spisie uŜytkowników domofonów zainstalowanych pod
w/w adresem.
..................................................................
czytelny podpis
(imię i nazwisko)
*) niepotrzebne skreślić