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Zgłoszenie należy wypełnić pismem drukowanym w języku polskim lub angielskim. 25. Jubileuszowy Międzynarodowy Konkurs Pianistyczny im. Fryderyka Chopina dla Dzieci i Młodzieży w Szafarni 18 – 21 maja 2017 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko:...................................................................................................................... Imiona:........................................................................................................................... Data urodzenia:............................................................................................................. Narodowość:................................................................................................................. Adres:............................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Adres e-mail i telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………………………….. Kategoria wiekowa: (zaznaczyć x oraz wpisać wiek kandydata): 1. gr. I ……………………. 2. gr. II ……………………. 3. gr. III ………………........ Imię i nazwisko nauczyciela:....................................................................................... Nazwa i adres szkoły: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... e-mail i telefon kontaktowy szkoły: ....................................................................................................................................... 1 Życiorys: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 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........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 2 Potwierdzenie zgłoszenia przez szkołę, opinia o osiągnięciach kandydata: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................ pieczęć szkoły ........................................ podpis nauczyciela Czy będzie potrzebne zaproszenie do wizy dla uczestnika i osób towarzyszących? Jeżeli tak należy podać dane: imię, nazwisko, adres, nr paszportu: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 3 PROGRAM (imię i nazwisko kompozytora, nazwa utworu + tonacja, opus, numer lub oznaczenie w katalogu kompozytora, w przypadku utworu cyklicznego należy podać wybraną część): 1/ .................................................................................................................................. 2/ .................................................................................................................................. 3/ .................................................................................................................................. 4/ …………………………………………………………………........................................ 5/ …………………………………………………………………........................................ Wpisowe od uczestników z Polski – w PLN, zagranicznych w EURO wynosi: 120,00 PLN lub 30,00 EURO Numer rachunku bankowego, dane, Kod BIC (SWIFT) do ewentualnego zwrotu wpisowego: …………………………………………………………………........................................ …………………………………………………………………........................................ DOJAZD Dojazd na przesłuchania do Ośrodka Chopinowskiego (należy zakreślić wybraną opcję): □ we własnym zakresie □ Będzie potrzebny transport Dojazd z Torunia i Golubia-Dobrzynia do Ośrodka Chopinowskiego i z powrotem zapewnia organizator z ustalonego miejsca: □ Toruń: Urząd Marszałkowski, Plac Teatralny 2; □ Golub-Dobrzyń: Starostwo Powiatowe, Plac 1000-lecia 25; o wyznaczonej godzinie w zależności od godziny rozpoczęcia przesłuchań. Oświadczam, że znam i przyjmuję warunki Regulaminu Konkursu i zobowiązuję się wykonać powyższy program. Data ......................................……..… ...……………………………………….. (czytelny, odręczny podpis uczestnika) ….……………………………………….. (czytelny, odręczny podpis opiekuna) OSTATECZNY TERMIN ZGŁOSZENIA: 15 marca 2017 r. 4
