Wydzial Konsularny Ambasady Federacji Rosyjskiej w

Wydzial Konsularny Ambasady Federacji Rosyjskiej w Rzeczypospolitej Polskiej
WNIOSEK WIZOWY
UWAGA! Wypełnia czytelnie długopisem lub na
maszynie. Zamieszczenie nieprawidłowych danych
mo e spowodowa odmow wydania wizy, cofni cie
pozwolenia na przekroczenie granicy Rosji lub
anulowanie wizy na terytorium Rosji
!
*
1
Obywatelstwo (je eli posiadał/posiadała Pan/Pani
obywatelstwo ZSRR lub Rosji, poda , kiedy i z jakiego
powodu Pan/Pani je utracił/utraciła)
2
Nazwisko
(wielkimi drukowanymi literami)
3
Imi (imiona)
%
(Je eli Pana/Pani nazwisko ulegly zmianie)
poda nazwisko poprzednie
Data urodzenia
6. Płe
(dzie(, miesi)c, rok)
(&
(
Cel podró y do Rosji
+
Nazwa instytucji,
do której si Pan/Pani udaje
Trasa podró y
(miejsca przeznaczenia)
Data wjazdu
do Rosji
"
4
5
7
8
9
10
12
13
14
15
,
.
,
.
(
!
"
!
,
###
)
$
(
),
,
)
*
"
,
'
)
!
,
!
11 Data wyjazdu
(
*
)
.
,
*
z Rosji
Paszport Nr
Indeks i nazwa grupy turystycznej
%
,
Miejsce pracy (nauki), stanowisko, adres, numer telefonu
,
!
,
,
'
Czy posiada Pan/Pani
wa ne w Rosji ubezpieczenie medyczne?
Adres stałego miejsca zamieszkania, numer telefonu
/
!
,
'
Miejsce urodzenia (je eli Pan/Pani urodził/urodziła si w ZSRR lub w
Rosji, poda dok)d i kiedy Pan/Pani wyemigrował/wyemigrowała)
17
!
(
"
###
,
0
)
Ile razy był/była Pan/Pani w Rosji
Data ostatniej podró y do Rosji
18
#
"
* "
19
Nazwisko
Imi
Data urodzenia
Adres miejsca zamieszkania
Dzieci do lat 16
$
% ,
*
!
/
!
16
podró uj)ce
razem z
Panem/Pani)
*
16
,1
,
"
20
Krewni w Rosji
P
O2wiadczam, e wszystkie zamieszczone we wniosku dane s) prawidłowe
3
,,
,
,
* z
wniosku, która si nie wypełnia
Data
*
Podpis