Formularz zgloszeniowy (format PDF - 247 kb)

Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„AKADEMIA LIDERA HANDLU”
……………………………………………..……………………………………………………………
(godzina, data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)
I. Informacje Podstawowe:
Nazwa
przedsiębiorstwa
(pełna nazwa
przedsiębiorstwa zgodna
z dokumentem
rejestrowym)
Forma
organizacyjna
Imię i nazwisko osoby/ób
uprawnionej/ych do
reprezentowania instytucji i
Zajmowane stanowisko
Tel. stacjonarny
Fax
E-mail
NIP
REGON
PKD1
Adres siedziby
głównej
przedsiębiorstwa
___________
Miejscowość:……………………………………..…………….…………..……..…………….…….
Ulica: …………..…………………………..…..…… Nr domu: ……..….… Nr lokalu ….….…….
Kod pocztowy: …..……….…… Powiat: ……………….………Woj.: ………….…………………
Status
Przedsiębiorstwa2
□ MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO
□ ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO
1 NaleŜy wpisać główna klasę działalności, w związku z którą przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z Rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. nr 59, poz. 489)
2 Do celów projektu za średnie przedsiębiorstwo uznaje się przedsiębiorstwo w rozumieniu przepisów art.4 ust.1 o swobodzie działalności gospodarczej
oraz spełniającego warunki określone w załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dn. 25blutego 2004 r. zmieniającym Rozporządzenie
Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzające jego zakres w celu włączenia pomocy do badań i rozwoju (Dz. Urz. WE nr L 63 z 28 lutego 2004 oraz w
Załączniku I do Rozp. Komisji WE nr 70/2001 z dn. 12 stycznia 2001 w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa
dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE nr L 10 z 13 stycznia 2001 r.) Kwalifikator MŚP zgodny z definicją zawartą w wyŜej wymienionym
rozporządzeniu znajduje się na stronie: http://www.parp.gov.pl/index/index/72. Zgodnie z załoŜeniami projektu wsparciem objęte zostaną średnie
przedsiębiorstwa.
Projekt „Akademia Lidera Handlu” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
1
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II. Wybór szkolenia
□ KURSY DLA KADRY KIEROWNICZEJ
Liczba pracowników skierowanych na szkolenie
(UCZESTNICY SZKOLENIA OBJĘCI ZOSTANĄ WSPARCIEM W
RAMACH DORADZTWA DLA KADRY KIEROWNICZEJ ORAZ
COACHINGU DLA KADRY KIEROWNICZEJ)
□ KURS DLA SPRZEDAWCÓW – PROFESJONALNA OBSŁUGA
KLIENTA
□ KURS DLA PRACOWNIKÓW CALL CENTER
w tym kobiet
Liczba pracowników skierowanych na szkolenie
w tym kobiet
Liczba pracowników skierowanych na szkolenie
w tym kobiet
Liczba pracowników skierowanych na szkolenie
□ MERCHANDISING
w tym kobiet
Liczba pracowników skierowanych na szkolenie
□ KURS KOMPUTEROWY
w tym kobiet
III.Lista Oddelegowanych Pracowników
Lp.
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
Projekt „Akademia Lidera Handlu” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
2
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
JA NIśEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM,
śE:
Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu „Akademia Lidera Handlu” i akceptuję jego zapisy,
jednocześnie oświadczam, Ŝe osoby oddelegowane zostaną zapoznane z regulaminem i będą
zobowiązane do jego przestrzegania.
Projekt „Akademia Lidera Handlu” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
3
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Zostałam/em poinformowana/y, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Posiadam status małego / średniego* przedsiębiorstwa w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. zmieniającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 364/2004
z dnia 25 lutego 2004 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy
państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (* niepotrzebne skreślić).
Nie naleŜę do sektora górnictwa węgla, nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się
w toku likwidacji, postępowania upadłościowego i postępowania naprawczego.
Pomoc de minimis o jaką się ubiegam nie dotyczy działalności podlegających wykluczeniu
z moŜliwości uzyskania pomocy de minimis wymienionych w art. 1 ust. 2 lit. a-b i ust. 3 lit. ad Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3
z 9.8.2008)/art. 1 i 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r.
w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis.*
Przedsiębiorstwo nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomiczneji w rozumieniu art. 1 ust. 7
Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008)
w przypadku MSP/pkt 9-11 komunikatu Komisji w sprawie Wytycznych Wspólnotowych
dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŜonych
przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244
z 0110.2004, str. 2) w przypadku duŜego
przedsiębiorstwa.
Zostałem/am poinformowany/a, Ŝe udział w projekcie wiąŜe się z uzyskaniem pomocy de minimis.
W bieŜącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych
Przedsiębiorstwo otrzymało pomoc de mininis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się
ubiega nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000,00 euro, a w przypadku wsparcia
działalności w sektorze transportu drogowego równowartość w złotych kwoty 100 000,00 euro,
obliczonych według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
WyraŜam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po
zakończeniu udziału w projekcie.
Jestem świadomy, iŜ zgłoszenie się do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z
zakwalifikowaniem podmiotu.
Zobowiązuję się do wydelegowania wskazanej liczby pracowników, w tym liczby kobiet i liczby osób
z wykształceniem gimnazjalnym, podstawowym i niŜszym.
Oddelegowani pracownicy są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru,
mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę.
Osoby wydelegowane do uczestnictwa w szkoleniach w ramach projektu zostaną zobowiązane do
dostarczenia dla Organizatora wymaganych dokumentów.
Zostałem/am poinformowany/a o konieczności zachowania trwałości projektu zgodnie
z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 539/2010 z dnia 16 czerwca 2010 r.
Mam świadomość, iŜ wszelkie dokumenty przekazane do Lechaa Consulting Sp. z o.o. stają się
własnością Firmy i nie mam prawa Ŝądać ich zwrotu.
Projekt „Akademia Lidera Handlu” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
4
Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złoŜenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy,
niniejszym oświadczam, Ŝe informacje przekazane na temat Przedsiębiorstwa w niniejszym
Zgłoszeniu Uczestnictwa są zgodne z prawdą.
……………………………….……………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………………
(czytelny podpis i pieczęć osoby odpowiedzialnej za
podejmowanie decyzji wiążących w imieniu
Przedsiębiorstwa)
i Dla celów ust. 6 lit. c), MŚP uwaŜa się za zagroŜone przedsiębiorstwo, jeŜeli spełnia następujące warunki:
a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością – jeŜeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad
jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub
b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki – jeŜeli ponad
połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub
c) bez względu na rodzaj spółki, jeŜeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności.
Dla celów niniejszego rozporządzenia, MŚP, które działają krócej niŜ trzy lata nie uwaŜa się za zagroŜone odnośnie tego okresu, chyba, Ŝe MŚP
spełnia warunek określony w akapicie pierwszym lit. c).
Projekt „Akademia Lidera Handlu” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
5