zakrzepowe zapalenie ¯y£ powierzchownych choroba zakrzepowo

Farmakoterapia ³agodnego rozrostu gruczo³u krokowego ...
Nr 9/2007
ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ¯Y£ POWIERZCHOWNYCH
– CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA ¯Y£
G£ÊBOKICH KOÑCZYN DOLNYCH
Andrzej Madejczyk
Z-ca Ordynatora Oddzia³u Chirurgii Naczyñ
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Kardyna³a Stefana Wyszyñskiego w Lublinie
Ordynator: dr n. med. Franciszek Brakowiecki
Zakrzepowe zapalenie ¿y³ powierzchownych
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
(z.z.ż.p.) powstaje najczęściej przy współistniejących
żylakach kończyn dolnych, w wyniku urazu, po dożylnym podaniu leków drażniących, rzadziej jako zapalenie żył septyczne w wyniku zakażenia bakteryjnego (Salmonella, Gronkowiec).
Sporadycznie występującą postacią z.z.ż.p. jest wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (Thrombophlebitis
migrans) towarzyszące innym schorzeniom: choroba
Burgera, kolagenozy, schorzenia nowotworowe, policytemia. Często o kilka lat wyprzedza ono występowanie objawów choroby podstawowej.
Objawami dominującymi z.z.ż.p. jest piekący ból,
stwardnienie żyły, często z obrzękiem, zaczerwienienie skóry, podwyższona leukocytoza, ogólne objawy
złego samopoczucia.
Leczenie jest przeważnie zachowawcze, polega na
podawaniu leków przeciw zapalnych, przeciwbólowych
Venescin
i przeciwobrzękowych (V
enescin), leków usprawniaDoxium
jących przepływ żylny (Doxium
Doxium), stosowaniu miejscowym kompresów, maści lub żelów z dodatkiem
Heparin-Hasco
heparyny (Heparin-Hasco
Heparin-Hasco). Antybiotykoterapia najczęściej nie jest konieczna, stosujemy ją jedynie
w przypadkach zakażonej zakrzepicy. Proces chorobowy najczęściej ustępuje w ciągu 3-4 dni.
Leczenie operacyjne jest wskazane jedynie w przypadkach, gdy proces zapalno-zakrzepowy ma tendencje do rozszerzania się w kierunku ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej, co grozi wystąpieniem zatoru tętnicy płucnej. Należy operacyjnie podwiązać odpiszczelową przy jej ujściu.
Choroba zakrzepowo-zatorowa
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ż.ch.z.z), dawniej nazywaną zakrzepowym zapaleniem żył głębokich,
przebiega pod różnymi postaciami od bezobjawowych,
aż do bardzo ciężkich. Choroba zakrzepowo-zatoro-
"
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
wa w 45% dotyczy żył goleni, w 29% żył miednicy,
a w 15% uda.
Ostra postać zakrzepicy żylnej biodrowo-udowej
(phlegmazja) przebiega w dwóch postaciach: mniej
ostrej, zwanej – Phlegmasia alba dolens i ciężkięj zakrzepicy – Phlegmasia cerulea dolens. W postaci pierwszej kończyna jest obrzęknięta, blada, bez zaburzeń
ukrwienia tętniczego, w drugiej jest zasiniona, z masywnym obrzękiem i objawami niewydolności tętniczej. Ta ostatnia powstaje w wyniku ucisku płynu przesiękowego, znajdującego się w przestrzeni zamkniętej
powięzi na naczynia tętnicze. W szczególnie ciężkich
przypadkach może dojść do martwicy kończyny, zaburzeń wodno-elektrolitowych, a nawet zgonu. Przyczyną powstania ż. ch. z. z. jest najczęściej długotrwałe
unieruchomienie chorego, schorzenia nowotworowe,
stosowanie preparatów hormonalnych (zawierających
estrogeny i progesteron), schorzenia przebiegające
z nadkrzepliwością i zwiększoną ilością płytek krwi, ciąża, połóg, urazy, otyłość, zabiegi operacyjne.
Zakrzepica żył kończyn górnych występuje rzadziej,
często po wysiłku (stąd też nazwa zakrzepica wysiłkowa). Jej bezpośrednią przyczyną mogą być zespoły
uciskowe naczyniowo-nerwowe umiejscowione w okolicy otworu górnego klatki piersiowej.
Objawami najczęściej spotykanymi w przebiegu
zakrzepicy są: obrzęk, zasinienie, ból, dodatni objaw
Homansa (bolesność mięśni podudzia przy grzbietowym zgięciu stopy), rozpoznanie ustalamy w oparciu
o charakterystyczne objawy. W przypadkach wątpliwych możemy wykonać flebografię, badanie ultrasonograficzne, tleboscyntygrafię, tomografię komputerową oraz magnetyczny rezonans jądrowy.
Leczenie ż. ch. z. z. można prowadzić wyłącznie
w warunkach szpitalnych. Dzielimy je na zachowawcze farmakologiczne i operacyjne.
Aktualnie znamy dwa sposoby leczenia farmakologicznego:
Zakrzepowe zapalenie ¿y³ powierzchownych
A. Leczenie heparyną i doustnymi antykoagulantami
B. Leczenie trombolityczne.
Kierując się sposobem wyboru leczenia bierzemy
pod uwagę czas trwania choroby, umiejscowienie zakrzepu, zaplecze laboratoryjne, doświadczenie lekarza i możliwości finansowe danej jednostki. Leczenie
heparyną i doustnymi antykoagulantami ma na celu
ograniczenie szerzenia się zakrzepicy, zapobieganie
nawrotom i zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej. Heparynę możemy stosować w postaci powtarzalnych wstrzyknięć dożylnych (5 000 10000j.) co cztery godziny. Pod kontrolą czasu kaolinowo-kefalinowego wydłużając go 1,5 -2,5-krotnie.
Jest to metoda prosta, lecz najmniej polecana. Najlepszym sposobem jest ciągły, dożylny wlew heparyny, po podaniu dawki wstępnej 5000 j. Następnie
przez okres 7 -10 dni podajemy heparynę w pompie
infuzyjnej 1000- 1500 j./godz. Trzeci sposób polega
na podskórnym podawaniu heparyn drobnocząsteczkowych Fraxiparin 0,6 mi -0,8 mi, co 12 godz. lub
Clexane 0,04 -0,08 również co 12 godz. W ostatnich
dniach podawania heparyny włączamy doustne antykoagulanty (Sintrom). Leki doustne podajemy pod
kontrolą czasu protrombinowego.
Leczenie trombolityczne ma na celu rozpuszczenie zakrzepu, pozostawiając jednocześnie nieuszkodzony aparat zastawkowy. Stosujemy następujące preparaty: Streptokinaza, Urokinaza. Warunkiem powodzenia w ich stosowaniu jest krótki okres trwania
choroby (do 48 godz.).
Efekt leczniczy przy stosowaniu tego preparatu jest
podobny, natomiast koszt leczenia urokinazą wielokrotnie przewyższa koszt leczenia streptokinazą. Przecwiwskazaniem do leczenia trombolitycznego są stany pooperacyjne (do 21 dni), ciąża, gruźlica, choroba
wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nadciśnienie tętnicze, schorzenia nowotworowe, wiek powyżej 65 lat, udar mózgu,
skazy krwotoczne.
Streptokinazę stosujemy według powszechnie znanych schematów:
1. Dawka wstępna 500 000j. w 100 ml 5% glukozy
w ciągu 20 min., a następnie stały wlew 100 000j./
godz. przez 3 doby.
2. Dawka wstępna jak wyżej, a następnie 250 000j.
w 100 ml 5% glukozy co 12 godz. przez 3 doby.
Po upływie 4 godz. od zakończenia leczenia streptokinazą podajemy dożylnie heparynę przez okres
5 dni, a następnie antykoagulanty doustnie przez
3-6 miesięcy.
Leczenie operacyjne – trombectomia tylna, przy
pomocy cewnika Fogarthyego stosowana w przypad-
""
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 9/2007
ku świeżych zakrzepów tył o większej średnicy jak udowa, podobojczykowa. biodrowa.
Powikłania ż. ch. z. z. dzielimy na wczesne i późne. Wczesne to zator tętnicy płucnej- często kończący
się zgonem. Powikłaniem odległym jest zespół pozakrzepowy, stanowiący wielki problem społeczny.
Zapobiegać temu schorzeniu można przy pomocy
metod fizycznych i farmakologicznych. Metody fizyczne to: zwiększenie aktywności, stosowanie pończoch
elastycznych o stopniowanym ucisku, pneumatycznego ucisku kończyn dolnych. Istotne jest polecenie
pacjentom leżącym wykonywanie kilka razy na godzinę grzbietowego zgięcia stopy, w celu usprawnienia
przepływu żylnego. Metody farmakologiczne mają na
celu nie dopuścić do powstania skrzeplin, zmniejszyć
zastój i poprawić przepływ krwi. U pacjentów zagrożonych wystąpieniem ż. ch. z. z. podajemy heparyny
drobnocząsteczkowe w dawkach profilaktycznych.
Najlepszym sposobem zapobiegania jest równoczesne stosowanie obu metod.
PIŒMIENNICTWO U AUTORA