Karta Zgłoszeniowa - Departament Wojskowej Służby Zdrowia
Transkrypt
Karta Zgłoszeniowa - Departament Wojskowej Służby Zdrowia
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej Departament Wojskowej Służby Zdrowia MON Federation Dentaire International Wojskowa Sesja Stomatologiczna w ramach 104 Światowego Kongresu FDI Termin: Miejsce: Opłaty: 05-07.09.2016 r. Międzynarodowe Targi Poznańskie, ul. Głogowska 14 Poznań. zakwaterowanie, transport i wyżywienie we własnym zakresie. Wypełniony i podpisany formularz należy przesłać na nr fax: 261 852 948 lub w formie elektronicznej na adres [email protected] do dnia 31 sierpnia 2016r. W przypadku pytań prosimy o kontakt z Panią Katarzyną Wilczek tel.: 261 852 692. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Imię i nazwisko Miejsce służby Adres e-mail, numer telefonu Uczestnictwo* 05.09.2016 06.09.2016 07.09.2016 *Proszę zaznaczyć dni, w których planują Państwo uczestniczyć w wydarzeniu. ……………………….. (podpis)