Oświadczam, że moja córka/mój syn

……………………………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………………..
Imię i nazwisko ucznia – kandydata
……………………………………………………………
Adres zamieszkania
Dyrektor Gimnazjum
im. ks. Wacława Rabczyńskiego
w Wasilkowie
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA UCZNIA W ZWIĄZKU Z NABOREM
DO KLASY SPORTOWEJ
Oświadczam, że moja córka/mój syn:
……………………………………………………………………………………..
nie ma przeciwskazań zdrowotnych do udziału w sportowych zajęciach
treningowych prowadzonych w ramach naboru do klasy sportowej w
Gimnazjum im. ks. Wacława Rabczyńskiego w Wasilkowie.
………………………………………………………………………
Czytelny podpis rodzica