pobierz plik - Gimnazjum im. ks. Wacława Rabczyńskiego w

Gimnazjum im. ks. Wacława Rabczyńskiego, 16-010 Wasilków, ul. A. Mickiewicza 2
tel. 85 7185 263, tel./ faks 85 7185 291, tel. kom. 605 850 839, e-mail: [email protected]
WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA – KANDYDATA
do Gimnazjum im. ks. Wacława Rabczyńskiego w Wasilkowie – rok szk. 2016/2017
Proszę wypełnić drukowanymi literami:
Nazwisko ucznia:
pierwsze Imię
drugie Imię
Nr PESEL dziecka
Obywatelstwo
Data urodzenia – dzień, miesiąc, rok
dd
mm
Miejsce urodzenia - miejscowość
województwo
rrrr
Adres zamieszkania:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu/ nr lokalu
Adres zameldowania stałego:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu/ nr lokalu
Nr telefonu komórkowego ucznia
Adres e-mail ucznia
Szkoła Podstawowa do której uczeń uczęszcza: ...................................................................................................................................
Gimnazjum rejonowym* dla ucznia jest: (nazwa, adres) .............................................................................................................................
INFORMACJE O RODZICACH/ OPIEKUNACH
MATKA /prawna opiekunka**
OJCIEC /prawny opiekun**
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Numer telefonu komórkowego
Numer telefonu komórkowego
Adres e -mailowy
Adres e -mailowy
Miejsce pracy
Miejsce pracy
*w przypadku ucznia spoza obwodu szkoły wypełnić załącznik nr 1
**skreślić niepotrzebne
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU (wypełnia rodzic/ opiekun)
Dodatkowe, dołączone do zgłoszenia informacje o uczniu - kandydacie (stanie zdrowie, stosowanej diecie,
opinia lub orzeczenie Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej, orzeczenie o niepełnosprawności,
zaleceniach lekarskich, itp.) – bardzo ważne dla Gimnazjum do zaplanowania indywidualnej opieki dla ucznia.
A. Orzeczenie o kształceniu specjalnym nr………………………………z dnia ………….…. (dołączyć kserokopię orzeczenia)
B. Opinia Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej o dysleksji, dysgrafii, dysortografii, itp.(zakreślić właściwe)
NIE
TAK
(dołączyć kserokopię)
C. Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzieć szkoła - ………………………………………….……………..........…….
………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..…………….
D. Uwagi, sugestie, oczekiwania rodziców (proszę wpisać): ……………..………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Gimnazjum im. ks. Wacława Rabczyńskiego, 16-010 Wasilków, ul. A. Mickiewicza 2
tel. 85 7185 263, tel./ faks 85 7185 291, tel. kom. 605 850 839, e-mail: [email protected]
DEKLARACJA W SPRAWIE NAUKI DRUGIEGO JĘZYKA OBCEGO
Jako drugi obowiązkowy język obcy dla początkujących wybieram : (proszę o wpisanie wybranego języka)*
NIEMIECKI
ROSYJSKI
HISZPAŃSKI
……………………………………………………….
(proszę o wpisanie wybranego języka)*
* W przypadku zadeklarowania nauki języka poniżej 12 osób,
uczeń może być przeniesiony do innej grupy językowej.
……………………………………………………………………………………………..
Podpis rodzica/ opiekuna potwierdzający wybór
DEKLARACJA WYBORU KLASY SPORTOWEJ
Deklaruję naukę mojego syna/ córki w klasie sportowej o rozszerzonym szkoleniu
z zakresu piłki nożnej chłopców i koszykówki dziewcząt/ chłopców (zakreślić wybór, podpisać)
 Piłka nożna chłopców
 Koszykówka dziewcząt/ koszykówka chłopców
W załączeniu: pisemna zgoda rodziców na uczestnictwo w teście sprawności przeprowadzanym w dniach:
11 - 12 kwietnia (poniedziałek i wtorek) – koszykówka dziewcząt i chłopców; godz. 16.30 (hala sportowa) oraz
13 – 14 kwietnia (środa i czwartek) – piłka nożna chłopców; godz. 16.30 (boisko ORLIK)
Po zaliczeniu testu sprawności należy w ciągu 2 tygodni dostarczyć zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny
sportowej o stanie zdrowia umożliwiającym uprawianie sportu (do 30 kwietnia 2016 r).
…………………………………………………………………
Podpis ucznia ( kandydata)
…………………………………………………………………..
Podpis rodzica/ opiekuna potwierdzający wybór
INFORMACJA UCZNIA – KANDYDATA
O INDYWIDUALNYCH OSIĄGNIĘCIACH ORAZ UZDOLNIENIACH, ZAINTERESOWANIACH
Moje sukcesy w nauce, konkursach i inne osiągnięcia w Szkole Podstawowej: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Moje zainteresowania i uzdolnienia: ………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
Podpis ucznia ( kandydata)
OŚWIADCZENIE WOLI
Oświadczam, że:
1. wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe
2. niezwłocznie powiadomię Dyrektora Gimnazjum o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu
3. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do szkoły, zgodnie
z ustawą z dn. 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz.926 z pozn.zm.)
4. wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole, na liście dzieci przyjętych lub
liście dzieci nieprzyjętych.
………………………………………………………..…………………….
Czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna
Wypełniony wniosek należy złożyć w dn. 24 marca - 20 kwietnia 2016 w Sekretariacie Uczniowskim Gimnazjum w godz. 8.00 – 15.00.
Świadectwo ukończenia Szkoły Podstawowej, zaświadczenie z OKE ze sprawdzianu po klasie 6 oraz aktualne zdjęcie do legitymacji
szkolnej (3,0x4,2 cm) należy dostarczyć w dniach 24 – 28 czerwca 2016 r, do godz. 15.00.
Ogłoszenie listy przyjętych uczniów – 5 lipca 2016 r.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Potwierdzenie złożenia wniosku (data, podpis osoby przyjmującej) …………………………………………..………………………………………………….…
Uwagi Komisji Rekrutacyjnej: