/np. tytuł własności,odpis Kw, ? / podpis wnioskodawcy /

................................................................
...............................................
/nadawca/
..............................................
/ adres zamieszkania /
.............................................
Do
Burmistrza Pyzdr
Wniosek
o rozgraniczenie nieruchomości
Wnoszę o wszczęcie postępowania rozgraniczeniowego nieruchomości stanowiącej
moją własność, położonej w ......................................, przy ul. .....................................,
oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka nr ............... o pow. .................. ha,
Kw nr .........., z gruntami nieruchomości sąsiedniej oznaczonej w ewidencji gruntów jako
działka nr................., Kw nr ............. stanowiącej własność ...............................................
zam. ................................................................,
z gruntami nieruchomości sąsiedniej oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka
nr................., Kw nr .............. stanowiącej własność ........................................................
zam. ................................................................,
z gruntami nieruchomości sąsiedniej oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka
nr................., Kw nr .............. stanowiącej własność .........................................................
zam. ................................................................,
z gruntami nieruchomości sąsiedniej oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka
nr................., Kw nr .................. stanowiącej własność ..................................................
zam. ................................................................
Do czynności ustalenia granic proponuję upoważnić geodetę ..........................................
......................, zam. ......................................................................................... .
W załączeniu przedkładam:
............................................
/np. tytuł własności,odpis Kw, ?
...........................................
Opłata skarbowa 10,00 zł
.............................................
/ podpis wnioskodawcy /