Oświadczenie - gospodarstwo domowe

................................................................
( imi i nazwisko wnioskodawcy )
...............................................................
( adres zamieszkania, telefon )
..............................................................
O WIADCZENIE
O wiadczam, e ni ej wymienione osoby prowadz wspólne gospodarstwo domowe i osi gn ły w
miesi cu poprzedzaj cym zło enie wniosku nast puj cy dochód:
Lp.
Nazwisko i imi
Data
Pokrewie stwo Miejsce pracy/ szkoła
urodzenia
Inne dochody:
1
Miesi czny
dochód netto
Dochód z gospodarstwa
rolnego (........ ha x ......... zł )
Otrzymywane alimenty
2
X
X
Inne wiadczenia otrzymywane z o rodka pomocy społecznej:
np.: dodatki mieszkaniowe, zasiłki rodzinne, piel gnacyjne i inne ( kserokopia decyzji )
3
X
X
4
X
X
5
X
X
X
X
X
X
Razem
Miesi czny dochód
X
X
rodziny netto
Miesi czny dochód netto na osob w rodzinie wynosi
( miesi czny dochód rodziny netto / liczba członków rodziny )
Alimenty wiadczone na
rzecz innych osób
( nie uwzgl dnione wy ej –
do odliczenia )
X
.......................................................... zł
...................................................................
( data i podpis składaj cego o wiadczenie )