Gda sk, dn. …………….. ATENEUM œ Szkoˇa Wy sza w Gda sku

!"#$#
"
%$!
&' () * + , " &
' ( ' -. /-. 0
' ( / ' %" # ' ,$ / ' %" * % 1
!
" #2 !"#$#
%2!&)3($(4 5,
(#
! ' ($ ' % " * )0
o
o
UWAGA!!!!
WNIOSKI NIEPOTWIERDZONE WYMAGANYMI ZAŁ CZNIKAMI POZOSTANA BEZ ROZPATRZENIA
WIADCZENIA PRZYZNANE NA PODSTAWIE FAŁSZYWYCH DANYCH PODLEGAJ ZWROTOWI.
6#$ , ! !"#
'
' %"#
%"#$'$, 7 ' %$!
&'
() *
8
9
! "
#
/
1
$
!
%
)
'
"
'
&
%*
+
$
!
$
"
,-
'
#
(
$ $
. $
'
#"/01) , 2
&
*
3
1
4 $
3
3
56
'
*
'
' 7
*
3
'
78
. '
3
'
3
8
9
6
#-5:5 1 " ;! 1%/5" 1 #-, 5< #-5")12 1 -1/=9 "* >1 *,!:
? 4 7
1
4 7
6
:
6;
6;
<
;
; 6; ?A6 6> = B
=
=A
6> ; ; = @ C ; 6;
!
4
4
,7
'@
=
;
?
A
:6
=<
6>
6;
;
"
'&
BC
4
#"
6
(
; =
;
;
6; ? ;
6>
6; /
4
:6
=
< 6>
6; ?
; 6> <
=<@
6;
7
'
&
78
*
D
B
E
F
G
4
(
'
(
'
% (
A
A
A
% (
4
4
4
4
4
(
(
D 3 BHEHF
4
4
4
4
4
4
4
4
4
$
$
$
$
$
9
I
78
%
!
D$ &#$ &)3( ) %
"
# )
(4
&1
,7
4
'
J 4
4
A'
(
4
student
2
3
Stopie
Data
pokrewie s
urodzenia
twa
?
(
-.E-
7
'
4
5
7
Suma dochodów :
6
8
Dochody w roku kalendarzowym 2012
Dochód podlegaj cy
opodatkowaniu na zasadch
okre lonych w art. 27, 30b, 30c, i
za wiadczenie
30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o ZUS/KRUS
podatku dochodowym od osób
fizycznych (za wiadczenie z U.S)
dochód
netto**
składki na
składki na
ubezp.
ubezp.
podatek społeczne
dochód*
zdrowotne
nale ny
odliczone
(odliczone od
od
dochodu)
dochodu
@$ ?4
9
po wyliczeniu dochodu uzyskanego/utraconego wynosi
………………………….zł/osob
Dochód rodziny uzyskany po 2012r. ………………………………………………………………………….
Dochód rodziny uzyskany z 2012r. ……………………………………………………………………………………..
Dochód rodziny utracony w 2012r. lub po 2012r. ……………………………………………………………………………………..
Miesieczny Dochód na osob
WYPEŁNIA KOMSJA STYPENDIALNA
***) Zadeklarowana w o wiadczeniu wysoko dochód uzyskanego z pozarolniczej działalno ci gospodarczej dla osób rozliczaj cych si na podstawie
przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne (Dochód netto po odliczeniach)
składki na ubezpieczenie zdrowotne
**) dochód netto - dochód pomniejszony o: nale ny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne,
*) dochód - przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i
zdrowotne oraz bez pomniejszania o nale ny podatek dochodowy
" %
Dochód
opodatkowany
zryczałtowanym
podatkiem
dochodowym***
9,$! 7 F , #$ %
Liczba osób w rodzinie:
Wska nik przeci tnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, w 2012 r.wyniósł 2431.zł
1
Członkowie rodziny
A
A $
(4 & ,!
F.
(
'
(
11
data podpis wnioskodawcy
12
pozostałe
dochody
……………………………………………
10
Dochód z gosp. rolnego
liczba ha
przel. x
liczba hektarów
wska nik
przeliczeniowych
dochodu
Inny dochody niepodlegaj ce opodatkowaniu
na podstawie przepisów o podatku
dochodowym od osób fizycznych, w tym:
) 5* D"
13
Dochód
ogółem
:
6;
,7
;
?A6
-.E- '
* 5'$
(4
& 6 &#$
$
* 5'$
4
8
! %"# D
'
$
6>
' '
(4G
(
A
1
6>
A
&#$
D
B
E
=
0
$ '
(
4
7
7
7
4 7
(
4
@
?
@
$4
" 5* F
6;
5, (#
D )'&)
%2!&)3(
(4 $ , # "
! * + )3($' ! % , & ! % ' (4 ,$'
GD H #$(# $(4 9& % , #
-I * % !
-..J "
5, (#
(4 " # $(4 K % 9 CL DEM MMB # !GK #' # &,#+*2
' ,$73(# & % , ,$(410
3
7
(
'
(
'
(
(
3
4
'
4
(
(
7
(
(
'
(
'
(
(
37
?A
4
$
7
( 7
?A
(
4 $ '@ ( A 4
?
' 4 A
'
'
( ?$
4
(
4
(
(
(
3
4
$
'
7
(
(
(
( ? @ ( &
' '
(
'
$
37
?A
7
( 7
?A
4 $ '@
'
(
?
@
5 @
'
((
3
4
4 N '
(
( DMEM3DMFG
'
4 (
' '
4
(
3
4
'
$
&
'
4
(
(
4
@
(
'
( DMEM3DMFG
$
3
4 (
7
(
4
(
N
4
(
37
'
$
'
@
N
( $
' ?
(
?
(
'&
(
( @
7
'
(
'
'
'
(
N
$
'
'
- ?.
4 7
$
$ ' @
A
( $
(7
'
7
A
$
7
'
$
'
4 A 8
3
A 7
4
&
( '@ (
'
'#
'
'@ (
$
@3
7
'@ '
7
4
A 4 A
'
$
'
(
(
N
(
@
('
(
&
A
'
BL
DMOF 3 *
% 9 DMMP
BD
MF
Q
3
A 7
?A
4
'
A 4
'
'
( '
' ( A (
$
N
4
&
'
4 N
N
'
(
'
' '
'
A
(
A
A 7
?A
4
A 4
'
4 @
&
'
' (
'
( $
' ?
( 4
(
3
A 7
?A
4 A
$
4 A
'
&
'
# ' # N
'
A # A
'
A R
' >
, (
- @
4
(
3
(
4
(
4
' (
4 4
'
4
' '
'
4
4
3
3
(
&
(
'@
7
@
4
@
4
(
(
3
A 7
?A
4
'
$ 7
(
(
( 4 A
(
( ' ( $
'@
4
A
(
3
'
7
BL
DMPB 3 *
% 9 BCCL
MO
LOF
3
(
4
7 $
'
'
'
'
&
'
7
'
(
'
(
& (
(
3
?A
?$
7
(
'
'
'
'
?
N
$ S#
* ' # N
S
3
4
4
$ ?$
7
(
'$
?$
$
( BCCE3BCCL
37
7
(
4
3
(
$
$
L (4 $ &#$ ,
# +" (3 # (#$! ! * % ) *
)
'
4
$
@'#
'
(
4
@
4
@
3
7
(
'
' ( 7
( @ (
'R
'"
' $ +
,
' R
''
(
'
' (
4 7
"
' $ +
$
' ,
! ' (
3
?
' @
7 @
(
?
4 A
' (
' '
37
?A
4
7 $
'
T
; 73(#
0
D
B
E
F
G
L
O
P
5 7
5 7
5 7
(
4
:
DPF
O
( $
@
(
4
6;
BO
(
9
6
4
U
U
U
'
(
@
BCCG
#
'
$
7 $
:
6; M
A
? ' A
6>
7
6>
A
$
?
'
! ,
,($
,7
A
D
=%& &)2/
%& &)2
!
B
&
7
"
"
(#$7 'L '/
"
!
7
A
! A
1
! %"# D
"
6
"
#
"
N
"
# $%$$&
'
7
4
F
"
(#$7 'L 'I
!
E
$
#
9
&
$4
4
'
'
I ?
$
7
4
7
N
'
1
3
'
" 5* F
:,
'$0 ! , #
"3 ,$ *
'
#
3+ 2(
"#$5( '
,$#$
D72 & *&D
* 5( " ) # !
!" , # ,$(4
$(4 ) "G, N ! , # * 5( $ ($!* " ) # % + %$%&7& &% &)3( ) , % & "
'
(# *
(# 5( #," %&
!" ,
! D" $(4 5" G, H
,$(4 " # ! , # * 5(
" ) # "% -IO P E
Q % , ( *&
)3% , )
!" , #
3
D2
"#$ % + " #! "#3 #
,7 $' *&D (& #$' '
' # ! ' (3 ,!" , #
) ) , D73 *D
# * 5(
* N$% + ! )' ,
!"#
2D" + # 7
! * +
"# ! #D ,
, * 5(
O ' 2($ * % IQ
5, (# ' N , #$ %
# 73(#
+ ! " %,
' ,$' 3 '!* %
" , # , 5F ! ,$N #$(4
&' %$ " #
, (4 # , "%
#+
# % ' H %$(# $'
$(4 %, " # ' ,7
"2(# $' !
!
%$(#3( "
# )G,
,$
5(
@
(
1
3
(
4? ! A @
(
(
(4 G, ' ) ) "
# $ N$)3( ) , , !G* $'
'
!
5$
?
@
BM CP DMMO
(
'
!
% 9 % BCCB
DCD
MBL
Q
A
(
R N
!
J6
8
4
?
'@
?
BL
A
? '@ ( 4
' A BL
A
4A
ADNOTACJE URZ DOWE:
Przyznano/nie przyznano* stypendium socjalne
Na semestr zimowy/ letni/ rok akademicki *) 20……/20…
Data rozpatrzenia wniosku…………………
Podpisy Uczelnianej Komisji Stypendialnej
!
$
(
&
N
$
'@
4
$?
$ ?
Miesi
ZAŁ CZNIK 1A
Wypełnia ka dy pełnoletni członek rodziny na oddzielnym zał czniku (je li brak dochodu wpisa zero)
O wiadczam, e w roku 2012 otrzymałem/-em dochód:
………………………….
Imi i nazwisko
MIEJSCE
ZATRUDNIENIA;FORMA
ZATRUDNIENIA (UM. O
PRAC ,/P/ ZLECENIE
/Z/,DZIEŁO/ D/)
KWOTA
MIESI CZNA
NETTO (ZŁ)
INNE *)jakie?
KWOTA
MIESI CZNA
NETTO (ZŁ)
KWOTA
działalno
gosp.(opodatk MIESI CZNA
NETTO (ZŁ)
,ryczałt)
gosp. rolne OGÓŁEM
NETTO (ZŁ)
kwota
I
II
III
IV
V
VI
VII
VII
IX
X
XI
XII
O wiadczam, e moja obecna sytuacja finansowa : (wybra )
A) Nie zmieniła si . Mój dochód miesi czny wynosi …………..…zł netto
B) Zmieniła si z tytułu**)………………………………………... i obowi zuje do dzi dnia.
1)Zgłaszam przybycie dochodu w 2012r.
……………..
(dzie .miesi c)
…………………
…………………
kwota ł czna
ilo
miesi cy
…………………………………………………………………………………………………..
2) Zgłaszam przybycie dochodu po 2012r
……………….
……………
(dzie /miesi c)
kwota netto z drugiego miesi ca uzyskiwania dochodu
C) Utraciłam dochód w 2012 r. lub po tym roku ………..z tytułu**)…………………..……………….
Nie uwzgl dnia si dochodu utraconego
(dzie /miesi c)
*)INNE:"
np.alimenty,zasiłki dla bezrobotnych,stypendium z Urz du Pracy, ,zasiłek przedemerytalny, wiadczenie przedemerytalne renta,emerytura,zasiłek chorobowy
,zasiłek macierzy ski, rehabilitacyjny, nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne
**)KATALOG DOCHODÓW UZYSKANYCH
a) zako czeniem urlopu wychowawczego,
b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wył czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,
d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego tak e
emerytury, lub renty, renty rodzinnej lub socjalnej, z wyj tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi zku
z przekazaniem lub dzier aw gospodarstwa rolnego
e) rozpocz cie pozarolniczej działalno ci gospodarczej
f) uzyskanie zasiłku chorobowego, zasiłku rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzy skiego,
przysługuj cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
KATALOG DOCHODÓW UTRACONYCH
a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
b) utrat prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej , z wył czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,
d) utrat zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego,
tak e emerytury,renty,renty rodzinnej, socjalnej, z wyj tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi zku z przekazaniem
lub dzier aw gospodarstwa rolnego
e) wyrejestrowanie pozarolniczej działalno ci gospodarczej.
f) Utrata zasiłku chorobowego, zasiłku rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzy skiego, przysługuj cych po utracie zatrudnienia
lub innej pracy zarobkowej
g) utrata zas dzonych wiadcze alimentacyjnych w zwi zku ze mierci osoby zobowi zanej do tych wiadcze .
………………………..
DATA, PODPIS