Wniosek o ustalenie warunków zabudowy

…………………………....................
(miejscowość, data)
…………………………...................................
(inwestor – oznaczenie)
…………………………...................................
(adres)
…………………………...................................
…………………………...................................
…………………………...................................
WNIOSEK
O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
Na podstawie art. 59 ust. 1 i ist. 2, art. 60, ust. 1 i art. 64 ust. 1 w związku z art. 52 ust. 2 oraz
art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(tekst jednolity Dz. U 2012, 647 z późn. zm.)
Wnoszę o ustalenie warunków zabudowy
Dla inwestycji polegającej na: (np. budowie, rozbudowie, obiektu, zmianie sposobu użytkowania, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(określenie rodzaju inwestycji i funkcji obiektów budowlanych)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(oraz adres lokalizacji inwestycji z wyszczególnieniem miejscowości i numeru ewidencyjnego gruntów)
1. Granice terenu objętego wnioskiem1) zostały przedstawione na kopii mapy
zasadniczej/katastralnej2) w skali 1:500 / 1:1000 / 1:20002)3) obejmującej teren, którego
wniosek dotyczy, obszar na którym dana inwestycja będzie oddziaływać. Mapa ta stanowi
załącznik do wniosku.
2. Charakterystyka inwestycji:
a) Zapotrzebowanie na:
wodę (źródło dostawy / średnie w m3/dobę) ………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………......................................................
- na energię elektryczną: …………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………......................................................
- na energię cieplną (źródło i sposób ogrzewania)……………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
- sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków: …………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………………..….…….....
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….......
- inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: …………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………………………………………….……….......
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….......
- sposób unieszkodliwiania odpadów7: …………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…......
-urządzenia melioracyjne na terenie (istniejące i projektowane): …………………………….……….......
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
b) Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu, charakterystyka zabudowy i
zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów
budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie
opisowej i graficznej (np. rodzaj zabudowy: wolnostojąca, szeregowa, bliźniacza; przy granicy
działki
sąsiedniej;
rodzaj
obiektów;
mieszkalny,
gospodarczy,
usługowy,
itp.):
………………...............................................................................................................................…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
.......……………………………………………………………………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….........………….
………………………………………………………………………………………………………………………......………………….
- określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji (np. przeznaczenie
obiektu, wielkość, wymiary, długość, szerokość, wysokość, rodzaj dachu, geometria, ilość
kondygnacji, itp. …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………......……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………......…………………………………………………………………………….
c)
wykazanie dostępu działki inwestycyjnej do drogi publicznej(w przypadku ,kiedy działka
inwestycyjna nie przylega bezpośrednio do drogi publicznej):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………............
d) dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko 5
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
e) powierzchnia sprzedaży6 (w m2) ………………………………………………………………………………………...
Załączniki:
1. Kopia mapy zasadniczej / katastralnej2) w skali 1:500 / 1:1000 / 1:20002)3) obejmująca teren,
którego wniosek dotyczy, obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać, z oznaczeniem
granic terenu objętego wnioskiem1) – 1 egz.
2. Graficznie przedstawiony planowany sposób zagospodarowania terenu na kopii mapy
zasadniczej – 1 egz.
3. Warunki przyłączenia i zaopatrzenia w energię elektryczną, cieplną,
4. Warunki przyłączenia i zaopatrywania w wodę,
5. Warunki odprowadzania ścieków,
6. Inne niezbędne np. dotyczące ochrony środowiska kulturowego, przyrodniczego4)5),
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………..
(podpis inwestora lub osoby będącej pełnomocnikiem)7)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
W odniesieniu do inwestycji liniowych nie wymagających wydzielenia terenu – przebiegu
Niepotrzebne skreślić, mapa katastralna dopuszczalna jest wyłącznie na wypadek braku mapy zasadniczej.
Niepotrzebne skreślić, mapę w skali 1:2000 wyłącznie do wniosku dotyczącego inwestycji liniowej,
W razie potrzeby
Jeżeli inwestycja nie jest zaliczana do mogących znacząco oddziaływać na środowisko,
W przypadku planowanej budowy obiektu handlowego,
Pełnomocnik dołącza oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię pełnomocnictwa (art. 33 § 1 i §3 Kodeksu postępowania
administracyjnego)