wniosek o decyzję o warunkach zabudowy

Orzysz, dnia:…………………….
Nr rejestru organu…………………………..
………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………
(adres 1 miejscowość)
………………………………………
(adres 2 ulica, nr domu, nr mieszkania)
tel. kontaktowy………………………..
BURMISTRZ ORZYSZA
WNIOSEK
w sprawie ustalenia warunków zabudowy dla inwestycji
polegającej na:……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z art.52 ust.2,w związku z art.64 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu
i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz.717 z późn. zm.), zgłaszam wniosek
w
sprawie
ustalenia
warunków
zabudowy
nieruchomości
położonej
w………………………………………….… Obręb geod. Nr…………………..………….
nazwa miejscowości
podać nr geodezyjny obrębu
oznaczonej jako działka/działki …………………………………………………………..…
I.GRANICE TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM
oznaczono na kopii mapy zasadniczej – linia koloru………………………………………….
- literami ABCD…………………………………….
Uwaga: w przypadku projektowania inwestycji liniowych (sieci) należy w załączniku graficznym określić ich przebieg ( nie dotyczy
przyłączy).
II. FUNKCJA, SPOSÓB I CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY
I ZAGOSPODAROWANIA TERENU
(należy jednoznacznie określić funkcję projektowanego obiektu np: magazyn-czego?, usługi – jakie?, produkcja – czego i w jakiej ilości?).
1) Obiekty kubaturowe (funkcja: mieszkalna, gospodarcza, inwentarska, handlowo-usługowa):
…………………………………………………………………………………………..……..
……………………………………………………………………………………………..…...
2) Inwestycje liniowe:…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Obsługa komunikacyjna(zjazdy):…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
4) Inwestycje inne niż wyżej wymienione:…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
III. CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI:
1. Rodzaj obiektu kubaturowego: mieszkalny gosp./garaż handl./usł.
inne
- wysokość w m
………….. ………….. …………
………..
- długość w m
………….. ………….. …………
………..
- szerokość w m
………….. ………….. …………
………..
- ilość kondygnacji
………….. ………….. …………
………..
a. nadziemnych
…….
…….
……..
…….
b. podziemnych
…….
…….
……..
…….
c. poddasze
…….
…….
……..
…….
2. Kształt dachu (np. płaski, dwuspadowy, czterospadowy, itp.) ………………………………
3. Pokrycie dachu (np. dachówka, blacha trapezowa itp.) ……………………………………...
4. Kolor pokrycia (np. czerwony, brązowy) ……………………………………………………
5. Rodzaj materiałów ścian (np. cegła, kamień, drewno) ………………………………………
6. Inne dane inwestycji mające wpływ na otoczenie …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
7. Przewidywana powierzchnia sprzedaży (dotyczy planowanej budowy obiektu handlowego)
………………………………. m2
IV. ZAPOTRZEBOWANIE NA MEDIA:
1. dostawa wody: ………………………………………………………………………………..
2. dostawa energii elektrycznej : ………………………………………………………………..
3. sposób ogrzewania obiektu : …………………………………………………………………
4. sposób odprowadzania ścieków sanitarnych: ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
5. sposób odprowadzenia ścieków deszczowych : ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
6. zapotrzebowanie na gaz : …………………………………………………………………….
7. inne media (telefon, Internet) : ……………………………………………………………….
V. CHARAKTERYSTYCZNE DANE MAJĄCE ISTOTNY WPŁYW INWESTYCJI
NA ŚRODOWISKO I JEGO WYKORZYSTANIE:
(w przypadku braku obowiązku przeprowadzania postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
VI. INNE DANE O INWESTYCJI I SPOSOBIE ZAGOSPODAROWANIA TERENU:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
2
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………
podpis wnioskodawcy/ców
Załączniki:
Mapy (3 egzemplarze), w tym:
Kopia mapy zasadniczej w skali odpowiedniej do określenia inwestycji –
2 egzemplarze
ksero mapy zasadniczej z naniesioną lokalizacją obiektu/obiektów określający
planowany sposób zagospodarowania działki/działek, w tym przybliżone
parametry – 1 egzemplarz
2. Wypis z rejestru gruntów dla działki/działek określonych we wniosku
3. Wypis z rejestru gruntów dla działek przyległych w przypadku posiadania
4. Mapa glebowo-rolnicza dla terenu określonego we wniosku w przypadku posiadania
1.
ad.pkt.1-4 – wszystkie załączniki należy uzyskać w Starostwie Powiatowym w Piszu ul. Warszawska 1, 12 – 200
Pisz w Wydziale Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami
ad.pkt.1 – po uzyskaniu kopii map (min. 2 egz.) – należy 1 egz. mapy skserować i sporządzić na nim
uproszczony odręczny plan zagospodarowania działki i oznaczyć granice terenu przewidzianego pod
projektowaną zabudowę, np. symbolami ABCD.... , usytuować obiekty (budynki), liniami ciągłymi oznaczyć
schematycznie przebieg projektowanych przyłączy wodno- kanalizacyjnych, energetycznych itp.).
3