pobierz - PUP Międzychód

Załącznik Nr 2 do „Regulaminu w sprawie
organizacji przygotowania zawodowego dorosłych”
…………………………..........
……………………. dnia ................
(Pieczęć firmowa Wnioskodawcy)
(miejscowość)
Powiatowy Urząd Pracy
ul. 17 Stycznia 143
64 – 400 Międzychód
WNIOSEK
w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa Wnioskodawcy …………........………………………………………...........................
2. Adres siedziby ..............................................................................................................................
(woj. pow. gmina, miejscowość, ul. i nr domu)
………………………………….......................................................................................................
3. Adres prowadzenia działalności ...………………………………………….…..........................
……………………………………………………………………………....………...................
4. Nr telefonu: :........................................................ Fax: ......................................................
5. REGON: ................................................................
NIP: ......................................................
6. Rodzaj prowadzonej działalności wg EKD/PKD: :.....................................................................
7. Forma prawna .............................................................................................................................
8. Data
(przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, spółka jawna,
działalność indywidualna i inne)
rozpoczęcia działalności od ...................................... .
(dzień, miesiąc rok)
9. Liczba pracowników zatrudnionych w chwili obecnej u Pracodawcy w przeliczeniu na pełen
wymiar czasu pracy ........................ .
10. Imię i nazwisko osoby reprezentującej lub upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy
w sprawie gotowości do utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych:
...............................................................
(nazwisko i imię)
...............................................................
(nazwisko i imię)
.............................................................
(stanowisko służbowe)
............................................................
(stanowisko służbowe)
11. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z Powiatowym Urzędem Pracy:
...............................................................
(nazwisko i imię)
............................................................
(stanowisko służbowe)
1
II. DANE
DOTYCZĄCE
DOROSŁYCH
ORGANIZACJI
MIEJSCA
PRZYGOTOWANIA
ZAWODOWEGO
1. Liczba przewidywanych miejsc przygotowania zawodowego dorosłych w formie:
a) praktycznej nauki zawodu dorosłych dla ………….. osób,
b) przyuczenia do pracy dorosłych
dla …………... osób.
2. Określenie: formy przygotowania zawodowego, okresu, nazwy zawodu i kodu, liczby miejsc:
a) praktyczna nauka zawodu dorosłych (12 - 18 m-cy)
Lp
Zawód / Specjalność
Numer wg
klasyfikacji
zawodów
i specjalności
Liczba
miejsc
iej
w okresie
od ..... do .....
miejsce
pracy
1
2
3
(nazwa i kod zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności lub zgodnie z klasyfikacją zawodów
szkolnictwa zawodowego)
b) przyuczenie do pracy dorosłych (3 - 6 m-cy)
Lp
Zawód / Specjalność
Numer wg
klasyfikacji
zawodów
i specjalności
Liczba
miejsc
iej
w okresie
od ..... do .....
miejsce
pracy
1
2
3
(nazwa i kod zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności lub zgodnie z klasyfikacją zawodów
szkolnictwa zawodowego)
c) opis zadań i nabywanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych zawarty jest
w załączniku Nr 1 PROGRAM PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH, który
stanowi integralną część wniosku.
3. Charakter pracy w zawodzie ........................................................... wymaga pracy porze nocnej.
4. Wymagania stawiane uczestnikom przygotowania zawodowego dorosłych:
a) predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne:
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ ,
b) poziom wykształcenia - co najmniej gimnazjalne, podstawowe lub inne:
........................................................................................................................................................ .
5. Dane osoby uprawnionej: bezrobotnej / poszukującej pracy*
proponowanej do odbycia
przygotowania zawodowego dorosłych:
...........................................................
(imię i nazwisko)
.........................................................
(imię i nazwisko)
.............................
............................................................
(PESEL)
(status osoby uprawnionej)
.............................
............................................................
(PESEL)
(status osoby uprawnionej)
2
6. Dane instruktora praktycznej nauki zawodu jako opiekuna uczestników przygotowania
zawodowego:
imię i nazwisko ……………..………………………………………………………………........... ,
stanowisko służbowe ......................................................................................................................... ,
wykształcenie
..............................................……………………………………............................ ,
staż pracy w zawodzie obejmującym wnioskowane zadania zawodowe (w latach) ...................... ,
doświadczenie z racji nadzoru jako instruktor lub opiekun (w latach) ............................................ .
W/w
osoba
posiada
kwalifikacje
zawodowe
(merytoryczne)
i
pedagogiczne
zgodne
z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie
praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2010 r Nr 244, poz. 1626):
a) ..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... ,
b) ..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ .
6a. Dane rezerwowego instruktora praktycznej nauki zawodu jako opiekuna uczestników
przygotowania zawodowego (w przypadku choroby, urlopu wypoczynkowego itp.):
imię i nazwisko ………………………….……………………………………………………....... ,
stanowisko służbowe ........................................................................................................................ ,
wykształcenie
................................................……………………………………...........................,
staż pracy w zawodzie obejmującym wnioskowane zadania zawodowe (w latach) ..................... ,
doświadczenie z racji nadzoru jako instruktor lub opiekun (w latach) ............................................. .
W/w
osoba
posiada
kwalifikacje
zawodowe
(merytoryczne)
i
pedagogiczne
zgodne
z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie
praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2010 r Nr 244, poz. 1626):
a) ..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ ,
b) ..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ .
7. Informacja o proponowanym sposobie uzyskania przez uczestnika/ów wiedzy teoretycznej
przewidzianej programem przygotowania zawodowego dorosłych niezbędnej do realizacji
zadań zawodowych (wybrać właściwe):
bezpośrednio u pracodawcy,
skierowanie uczestnika do instytucji szkoleniowej.
3
8. Instytucja, w której może być przeprowadzony egzamin kwalifikacyjny / sprawdzający*
(komisja izby rzemieślniczej
lub instytucja szkoleniowa)
po zakończeniu programu
przygotowania zawodowego potwierdzony zaświadczeniem:
a) do przeprowadzenia egzaminu kwalifikacyjnego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa
po zakończeniu odbywania przygotowania zawodowego dorosłych o tytuł: zawodowy,
czeladnika, wskazuje się .........……………………………………………………………............
....................................................................................................................................................... ,
b) do przeprowadzenia egzaminu sprawdzającego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa po
zakończeniu odbywania przygotowania zawodowego dorosłych o uzyskanie wybranych
kwalifikacji zawodowych lub umiejętności wskazuje się .........................................................
...……………………………………………………………………............................................. .
9. Wykaz wydatków, które poniesie pracodawca na uczestnika przygotowania zawodowego
dorosłych, stanowi integralną część wniosku –Załącznik Nr 2
10. Informacja o możliwości zatrudnienia skierowanej osoby po zakończeniu przygotowania
zawodowego dorosłych
............................................................................................................................................................................................................................
(Proszę określić formę zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie itp. okres zatrudnienia)
x niepotrzebne skreślić
zaznacz właściwe ”x”
III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że
dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że jako pracodawcy są mi znane przepisy art. 36 ust. 5a - 5e ustawy z dnia 20 kwietnia 2004
r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.u. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 i zm.).
Ponadto oświadczam, że:
Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
na bieżąco opłacam składki ZUS oraz opłaty z tytułu zobowiązań podatkowych do Urzędu Skarbowego.
W okresie ostatnich 365 dni przed złożeniem wniosku nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Wniosek bez kompletu dokumentów nie będzie rozpatrywany.
2. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu dokumentów.
4
Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem
przez Wnioskodawcę opatrzone jego imienną pieczątką oraz pieczątką firmy. Oryginały
dokumentów do wglądu.
3. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania osoby uprawnionej: bezrobotnej i poszukującej
pracy na przygotowanie zawodowe dorosłych.
.....................................
(Data)
.........................…………………………….....
(Pieczątka imienna i podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1 Program przygotowania zawodowego dorosłych – Załącznik Nr 1 do regulaminu.
2. Wykaz wydatków poniesionych na uczestników przygotowania zawodowego dorosłych - Załącznik
Nr 2 do regulaminu.
3. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia pracodawcy tj. wpis do ewidencji działalności
gospodarczej, umowa spółki, aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały itp.
(kserokopia dokumentu powinna być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę
opatrzona jego imienną pieczątką oraz pieczątką firmy).
4. Pełnomocnictwo(a) do reprezentowania Wnioskodawcy.
5. Zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań
podatkowych i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o nie zaleganiu z płatnościami (wystawione nie
wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku).
6. Zgłoszenie wolnego miejsca pracy w ramach przygotowania zawodowego dorosłych.
7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
8. Oświadczenie o pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się
do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przyznana pomocy de minimis w bieżącym roku
podatkowym i dwóch poprzedzających go latach.
9. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku podatkowym i dwóch
poprzedzających go latach,
10. Sprawozdanie finansowe za okres ostatnich 3 lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami
o rachunkowości.
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U.
z 2008 r. Nr 69, poz. 415 i zm.);
2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 kwietnia 2009 r. w sprawie przygotowania
zawodowego dorosłych (Dz.U. z 2009 r. Nr 61, poz. 502);
5