ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W SEMINARIUM NAUKOWYM na temat: W

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W SEMINARIUM NAUKOWYM
na temat:
W TROSCE O WSPÓŁCZESNĄ RODZINĘ.
TEORIA, BADANIA, POMOC
w dniu 29 marca 2012 roku w Białymstoku.
Deklaruję swój udział w seminarium
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(tytuł / stopień naukowy)
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres miejsca pracy \jednostki delegującej\, telefon)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres do korespondencji / telefon, tel. do bezpośredniego kontaktu, adres mailowy)
Przewiduję wygłoszenie referatu/komunikatu na temat:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Koszt uczestnictwa w Seminarium Naukowym jest bezpłatny.
Osoby korzystające z hotelu ponoszą koszty noclegu we własnym zakresie, w dniu przybycia do hotelu.
Na Państwa życzenie rezerwujemy miejsce w hotelu „Gromada”(www.gromada.pl), Al. Jana Pawła II 77,
Białystok (właściwe podkreślić):
Przed seminarium.......... 28/29. 03. 2012 r.
(opłatę ponosi osoba zainteresowana - 90 zł. doba)
Po seminarium................ 29/30. 03. 2012 r.
(opłatę ponosi osoba zainteresowana - 90 zł. doba)
Nie dotyczy…………………………….......... .
Podpis uczestnika